loop或loopinloop技术腱索重建加二尖瓣成形环置入术治疗二尖瓣关闭不全
常青1，王吉显1，吴玉辉1，王涛1，杨林山1，王吴刚2，林冠军1，李俊芳2，隋玉龙1，徐平1
医院1.心外科；2.心脏超声室
随着我国人民生活水平的提高，二尖瓣关闭不全的发病率逐年提高。与二尖瓣置换术相比，二尖瓣成形术后抗凝的要求低，且血栓栓塞、感染性心内膜炎的发生率低，保留了左心室的结构形态，血流动力学稳定，术后并发症发生率低，远期效果明显优于二尖瓣置换术，日益成为瓣膜外科的主流技术[1-3]。二尖瓣成形术包括瓣环成形、瓣叶楔形切除、腱索缩短或转移、人工腱索移植以及“缘对缘”缝合技术等[4-5]。在各种成形术中，二尖瓣人工腱索移植术对瓣叶仅做小面积处理或不处理，能最大限度地保留瓣叶的有效开放面积，但因其技术难度较大，国内尚未大规模开展。
使用聚四氟乙烯缝线(PTFE线，商品名：Goxe—tex缝线)作为人工腱索修复病变的二尖瓣腱索，是一种具有良好远期效果的手术技术[6]。自年9月至年1月，医院心外科使用loop或loopinloop技术腱索重建加二尖瓣成形环植入术治疗由于腱索病变导致的二尖瓣关闭不全患者8例，获得良好的手术效果。现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料
回顾性分析医院心外科自年9月至年1月收治的8例二尖瓣关闭不全患者。其中，男性7例，女性1例；年龄(58.15±4.2)岁；SBE前叶腱索断裂导致关闭不全1例，心脏占位累及前叶腱索断裂导致关闭不全1例，单纯腱索断裂导致关闭不全4例，腱索延长导致关闭不全2例。
1.2诊断标准
术前超声心动图(TEE)显示：根据Carpentier分区标准，前叶脱垂5例(A2脱垂1例，A3脱垂1例，A1合并A2脱垂l例，A2合并A3脱垂2例)，后叶脱垂1例(P2合并P3脱垂1例)，前叶合并后叶脱垂2例(A3合并P3脱垂2例)。二尖瓣关闭不全：重度5例，中到重度2例，中度1例。4例合并三尖瓣重度反流，2例合并三尖瓣中度反流，2例合并三尖瓣轻度反流，1例合并主动脉瓣赘生物形成、主动脉瓣穿孔、重度反流，1例合并冠心病以及左房占位。术前射血分数(EF)平均(58.83%±2.9%)，左心室舒张末内径(leftventriculardiastolicdiameter，LVDD)平均(52.9±1.5)mm，左心房内径(leftatrialdimension，LAD)平均(50.6±1.7)mm。
1.3手术方法
术前常规置人食道超声探头，所有患者均经胸正中切口，升主动脉及上、下腔静脉插管，降温至32℃阻断升主动脉，主动脉根部灌注冷高钾血液心脏停搏液，心包腔放置冰屑。所有患者均经右心房及心房间隔径路入左心房，左心室注水探查二尖瓣叶情况，确定瓣叶脱垂的具体位置。Loop技术腱索重建4例，Loopinloop技术腱索重建4例，4例患者置入Duran成形环，4例患者置入EdwardsPhysioII成形环，平均体外循环时间(.0±11.7)min，平均主动脉阻断时间(.0±9.5)min。
1.3.1loop技术腱索重建首先用小神经拉钩将瓣膜拉入左心房，找到病变腱索，用特制的腱索测量卡尺测定病变腱索邻近相对应的正常腱索的长度，测量时卡尺置于乳头肌尖端下方4～6mm。然后固定卡尺的两臂，取5-0Gore-Tex缝线等长绕过卡尺的两臂，打结3～4个，再将两针穿过垫片，即制成单根腱索环，缝针穿过硬质垫片绕卡尺一圈再穿过垫片，和另一根线打结，做成第二根人工腱索环，以此方法，可以做成多根人工腱索环。完成整个loop的制作。应用时，于乳头肌测量点下3～4个线结的位置穿过，于对侧再次穿垫片打结，将loop缝合于乳头肌上，再取5-0Gore-Tex缝线穿过loop，缝合于瓣叶脱垂区域的光滑面和粗糙面交界，重建二尖瓣瓣环和乳头肌之间的连接(图1)。再行注水试验，探察瓣膜的闭合情况。移植腱索数量为(1.8±0.3)根，腱索长度(16.4±1.2)mm，将预制人工腱索环移植后，再次注水试验观察瓣膜的闭合情况及瓣口大小。
图1loop技术腱索重建[7]
1.3.2loopinloop技术腱索重建取5-0Gore-Tex缝线等长绕过卡尺的两臂，打结3～4个，再将两针穿过垫片，即制成单根腱索环，缝针穿过硬质垫片绕卡尺一圈再穿过垫片，和另一根线打结，做成第二根人工腱索环，以此方法，可以做成多根人工腱索环，这样，制作完第一级loop，原则上第一级loop长度不超过3.5mm。应用时，于乳头肌测量点下3～4个线结的位置穿过乳头肌，于对侧再次穿垫片打结，将第一级loop缝合于乳头肌上，第二级loop穿过第一级loop人工腱索环，缝合在脱垂的瓣叶光滑面和粗糙面交界。第二级loop的长度可以根据腱索测量卡尺测定病变腱索邻近相对应的正常腱索的长度减去第一级loop的长度决定，重建二尖瓣瓣环和乳头肌之间的连接(图2)。移植腱索数量为(2.3±0.5)根，腱索长度(11.2±1.9)mm。
图2loopinloop技术腱索重建[8]
1.4统计学方法
采用SPSS17.0对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间均数的比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果术中心脏复跳血流动力学平稳后立即行经食道TEE；术后复查TEE显示，微量反流6例，未见反流2例。本组患者术后无死亡，无恶性心律失常及其他严重并发症的发生，均顺利出院。出院前复查TEE显示，8例微量反流。术后EF平均(58.13%土2.9%)，与术前比较未见明显降低，差异无统计学意义(P＞0.05)。LVDD平均(46.7±1.5)mm，LAD平均(42.9±1.1)mm，均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)。随访1～3个月，均为微量反流，与出院前复查结果相似。3讨论Carpentier将二尖瓣病变按功能分为3型[9]：Ⅰ型，二尖瓣瓣叶运动正常，瓣环扩大；Ⅱ型，常见于退行性病变，主要为二尖瓣腱索延长、腱索断裂及乳头肌断裂；Ⅲ型，因瓣叶活动受限引起的关闭不全，包括瓣叶增厚，瓣叶交界融合或腱索融合。本组患者均为Ⅱ型。腱索断裂或者延长可以导致二尖瓣叶在收缩期脱入左心房发生二尖瓣反流。反流的程度取决于腱索断裂的部位、数量，以及是否有二尖瓣病变。主腱索断裂多产生严重的二尖瓣反流。腱索断裂又可使其他腱索张力增高可能发生新的断裂[3]。
二尖瓣成形术包括瓣环成形、瓣叶楔形切除、腱索缩短或转移、人工腱索移植以及“缘对缘”缝合技术等[4-5]。大量研究发现，在各种成形术中，通过腱索进行二尖瓣修复，尽可能去保留瓣叶而不是切除瓣叶，能最大限度地保留瓣叶的有效开放面积，这样可以最大限度地保护二尖瓣的生理开放，有利于维护左心室的收缩和舒张功能[10]。同时研究发现，由于新生血管和基质蛋白酶激活，以及腱调蛋白的缺失，发生病变的腱索（不管延长、缩短或者断裂），就不适合用于腱索重建。因此，人工腱索进行腱索重建将成为二尖瓣成形的基本技术，但因其技术难度较大，国内尚未大规模开展[11]。
各种原因(包括急性心内膜炎等)引起腱索断裂和延长从而导致的二尖瓣关闭不全是人工腱索植入术的手术适应证，Gore-Tex缝线既保留了类似正常腱索的灵活性，又具有优于正常腱索的抗拉强度，完全能够替代断裂或者延长的病变腱索[12-13]。但是，正确评估和固定Gore-Tex缝线的长度仍然是许多外科医师儿童白癜风发病症状南宁治白癜风最好的医院