本文原载于《中华口腔医学杂志》年50卷10期
摘要目的观察腭裂术后患者软腭运动功能对改善中耳功能和减少听力损害的作用。方法对年7月至年9月北京大学口腔医学院·医院唇腭裂治疗中心接受治疗的64例非综合征型腭裂术后患者进行纯音听阈测试，并对腭裂术后头颅侧位X线片（包括静止位、发i音位）行头影测量。记录测量结果并对其听力阈值与软腭抬高角度和腭咽闭合率分别行相关性分析。结果64例患者软腭抬高角度平均值为（29.31±18.36）°，腭咽闭合率为（0.54±0.13）%，听力阈值为（14.56±8.79）dB。相关分析显示腭裂术后听力阈值与软腭抬高角度间的相关关系为低度负相关（r=-0.，P0.01）。随软腭抬高角度增大、听力阈值减小，腭裂术后听力阈值与腭咽闭合率之间的相关系数r=-0.，P0.01，两者的相关关系为低度负相关。随腭咽闭合率增大、听力阈值减小，腭裂术后听力阈值与软腭抬高角度和腭咽闭合率均存在相关性，但与前者相关程度更高。结论腭裂术后患者的软腭运动功能与腭咽闭合状况均影响患者听力，两者相比前者对听力影响更大。
大量研究表明，完善的腭咽闭合是获得良好语音的解剖基础。腭咽闭合功能状况及腭裂术后软腭运动恢复的情况与患者听力的关系至今国内外罕有研究。本研究通过检测64例腭裂术后患者的听力状况，并结合头颅侧位X线头影测量数据，分析腭裂术后患者听力水平与软腭运动功能状态间的关系，以明确腭裂患者恢复良好的软腭运动能力，对改善其听力将产生积极影响。
1资料与方法一、研究对象
自年7月至年9月北京大学口腔医学院·医院唇腭裂治疗中心接受治疗、符合条件的64例患者，男性42例、女性22例，年龄6~31岁，平均12.7岁。本研究经香港大学伦理委员会审批（批准号：EA）。
1．入选标准：①无明显智力障碍的非综合征型唇腭裂或单纯腭裂患者；②年龄≥6岁，能配合各项听力学检查；③均已接受腭裂修复术且术后2年；④腭裂术后头颅侧位X线片（包括静止位、发i音位）腭咽部结构清晰；⑤未行咽部其他手术，如咽成形术等。
2．排除标准：各类综合征型唇腭裂或单纯腭裂患者，X线片上软腭形态不清晰者。
二、试验仪器
耳科常规检查设备：电耳镜；纯音听阈测试设备：瑞典SA-纯音听力计；噪音评估设备：声级计；曲面体层X线片-头颅X线机（OrthocephOCdentalX-rayunit）。
三、试验步骤
1．听力学测试：由香港大学言语与听力学系博士研究生用电耳镜对64例患者行耳科常规检查，排除鼓膜穿孔、积液。在噪音25dB的测听室内，用纯音听力计对64例患者的耳分别行纯音测听，记录测试耳实有听力阈值（、、0、HZ、平均阈值），再将每例测试者左右耳实有听力阈值取平均值作为患者的听力阈值。
2．头颅侧位X线头影测量：在对患者姓名、年龄、性别及其他情况不知情的情况下，由第一作者对64例患者的张头颅侧位X线片定点和测量。第一次测量结束半个月后再次测量，将两次测量结果取平均值作为头影测量最终数据。测量方法如下。
（1）定点：前鼻棘点ANS，后鼻棘点PNS，静止时腭平面（ANS-PNS）与咽后壁的交点PPW，静止位与发i音位时软腭鼻腔面最突点LE及LE，发i音时软腭口腔面屈曲点C,LE-C的中点Cm（图1）。
图1X线头影测量定点及测量示意图
（2）测量指标：①∠1为静止时软腭与硬腭平面的交角，为PNS-LE与ANS-PNS构成，硬腭水平面以上为正，以下为负；②∠2为发i音时软腭与硬腭平面的交角，为PNS-LE与ANS-PNS构成，硬腭水平面以上为正，以下为负；③PNS-Cm为发i音时软腭的运动长度；④PNS-PPW为咽腔深度。
（3）统计指标：①发i音时软腭抬高角度，即∠2-∠1；②发i音时腭咽闭合率，即PNS-Cm/PNS-PPW。
四、统计学分析
采用SPSS13.0统计软件，用组内相关系数（interclasscorrelationcoefficient，ICC）行相关性分析，对测量者两次头影测量结果进行可靠性检验。将患者的听力阈值分别与软腭抬高角度及腭咽闭合率进行Kendall相关分析。
2结果一、可靠性检验结果
头颅侧位X线片两次头影测量结果的ICC值：∠1为0.，∠2为0.，PNS-Cm为0.，PNS-PPW为0.，本试验各测量指标两次测量结果的ICC值均0.85，表明可靠性极好。
二、头颅侧位X线片头影测量和听力阈值结果
64例患者软腭抬高角度（∠2-∠1）平均值为29.31°，发i音时软腭的运动长度（PNS-Cm）为（7.31±1.97）mm，咽腔深度（PNS-PPW）为（20.03±4.14）mm，腭咽闭合率（PNS-Cm/PNS-PPW）为（0.54±0.13）%，听力阈值为（14.56±8.79）dB。
三、腭裂术后听力阈值与软腭抬高角度的相关性分析结果
首先用SPSS13.0统计分析软件对两组数据进行正态性检验，由于不服从双变量正态分布，故选择Kendall相关分析。64例患者的听力阈值和软腭抬高角度的相关分析结果显示，腭裂术后听力阈值与软腭抬高角度呈低度负相关关系（r=-0.，P=0.），随软腭抬高角度增大听力阈值减小（图2）。
图2听力阈值与软腭抬高角度相关关系散点图
四、腭裂术后听力阈值与腭咽闭合率的相关性分析结果
由于不服从双变量正态分布，故选择Kendall相关分析。对64例患者的听力阈值和腭咽闭合率相关分析结果显示，腭裂术后听力阈值与腭咽闭合率呈低度负相关关系（r=-0.，P=0.），随腭咽闭合率增大听力阈值减小（图3）。
图3听力阈值与腭咽闭合率相关关系散点图
3讨论年Bartko首次将ICC作为评价测量误差大小的指标。一般认为，相关系数0.4，表示可靠度较差；0.75表示可靠度较好；0.85表示可靠度极好。
腭裂患者听力水平与腭咽闭合状况及软腭动度的相关关系虽无大量研究得以定论，但国外有研究证实，非腭裂患者的中耳功能及听力障碍与腭咽闭合不全有一定关联。相继有研究报道了先天性腭咽闭合不全与中耳功能及听力的关系。Caldarelli的研究显示95例先天性腭咽闭合不全患者中，耳镜检查异常者占46%，传导性听力障碍占71%。Durr和Shapiro报道在80例先天性腭咽闭合不全的患者中，30％有中耳病变，25％有听力障碍。Sheahan等研究71例先天性腭咽闭合不全患者中，63％有中耳病变，28％听力低于正常水平。这些研究充分说明腭咽闭合不全会导致中耳病变及听力障碍，而建立良好的腭咽闭合功能明显有助于患者中耳功能和听力恢复。
本研究64例均为腭裂术后患者，通过X线头影测量得出腭咽闭合率0.29~0.91，平均0.54。PNS-Cm/PNS-PPW数值不同说明患者腭咽闭合程度不同，该数值越小腭咽闭合功能越差，数值越大腭咽闭合功能越好。相关性分析得出腭裂术后听力阈值与腭咽闭合率呈低度负相关关系，随腭咽闭合率增大听力阈值减小。本研究结果与上述国外学者的研究结果一致，证明腭咽闭合功能越好听力水平越高；腭咽闭合功能越差听力水平越低。
腭咽部肌肉的协调运动构成良好的腭咽闭合状态。而腭部肌肉在解剖上与咽鼓管关系密切。Fritzell对发音时腭咽部肌肉的活动进行了研究，发现腭帆张肌的主要功能是开放咽鼓管。Ghadiali等研究表明用药物麻痹腭帆张肌会影响咽鼓管的正常生理功能，导致中耳负压。Caldarelli研究表明腭裂患者由于腭帆张肌与腭帆提肌的功能障碍，导致咽鼓管不能行使正常的舒张功能，从而使腭裂患者易患中耳疾病及听力损失。Trier表示即使腭部形态无明显畸形，只要腭帆张肌与腭帆提肌的附着位置和方向紊乱，也会导致中耳病变和听力障碍。本研究经相关性分析得出腭裂术后听力阈值与软腭抬高角度呈低度负相关关系，随软腭抬高角度增大听力阈值减小，即腭裂术后患者软腭运动功能恢复得越好，其听力水平越高。腭帆张肌与腭帆提肌是附着在软腭的重要肌肉，同时也参与软腭的运动。腭裂患者的腭帆提肌、腭帆张肌发育不良，肌肉的附丽和走行方向异常，不能正常有效地行使缩放功能，从而影响中耳功能及听力水平。软腭动度好的患者，腭帆张肌与腭帆提肌能有效收缩，使咽鼓管能够正常的开放，中耳积液可得到充分引流，所以中耳功能相对较好。
本研究结果显示，虽然听力水平与软腭运动能力及腭咽闭合状况都呈负相关关系，但听力水平与软腭运动能力的相关性大于听力水平与腭咽闭合状况的相关性。因为发音时的腭咽闭合不仅局限于侧位X线片上观察到的软腭与咽后壁的接触，咽侧壁向内的运动对于腭咽闭合也起着重要作用。同时，咽侧壁、咽后壁的运动及其与软腭的协调运动是必不可少的辅助运动。但开放咽鼓管的腭帆张肌与腭帆提肌主要附着在软腭上，发音时良好的软腭运动能力是建立良好腭咽闭合的重要条件。故通过本研究也可见软腭运动功能是腭咽闭合功能的重要组成部分，但不是完成腭咽闭合的全部。良好的腭咽闭合需要软腭、咽侧壁及咽后壁相互协调作用。
腭裂术后的发音不清主要由于腭咽闭合不全所致，腭咽闭合状况影响患者的语音语言功能。通过本研究发现，腭裂术后软腭运动及腭咽闭合功能状况还影响术后患者的听力水平，软腭运动功能的恢复对听力的影响最大。所以提示在腭裂修复术中，功能重建腭部肌肉、恢复良好的软腭运动功能及建立良好的腭咽闭合功能，不仅对术后语音的改善有重要意义，也将对腭裂术后患者的听力状况具有积极的影响。
（本文编辑：李季）
（收稿日期：-11-16）
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