提上睑肌缩短术
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提上睑肌缩短术是治疗先天、后天性上睑下垂的临床主要术式之一，它保持了肌肉原有的行走与运动方向，故能达到较好的美容目的。但手术成功率常因并发症的发生而降低。
一、适应症
提上睑肌缩短术适用于：
凡提上睑肌肌力在4mm以上的先天性、老年性、外伤性或其他类型的上睑下垂（图1-3）。
图1：小睑裂综合征，双眼重症上睑下垂
图2：重症肌无力性上睑下垂
图3：老年腱膜性上睑下垂
二、禁忌症
提上睑肌肌力较差者。三、术前准备
1.缩短量的计算不能机械地根据下垂量来计算缩短量。
因下垂量相同而肌力不同者，行同样的缩短量后，肌力弱的提高上睑的程度就不如肌力强的。所以缩短量的确定，主要决定于肌力强弱（图4～8）
图4：睑裂高度测定
拇指压眉弓部测量尺至于睑裂区患者为下视测量见列高度
图5：提上睑肌肤力量测试
压眉弓额让患者下视测量尺零点对准上睑缘
图6：提上睑肌力量测试
患者上视测量上睑可提起的高度
图7：额肌力量测试
患者下视标尺零点对准划线处
图8：额肌力量测试
患者上视后原零点上移上移幅度为额肌活动度
专家提出
单眼先天性上睑下垂，不同的肌力者，手术矫正上睑高度不同（图9）。
（图9）
经皮肤的提上睑肌缩短术:
此法暴露解剖标志清楚，缩短量易调整，术时发现睑缘切迹、内翻或睑缘弧度不佳，处理都较方便，这种术式是目前最常用的一种。
2.术前检查除手术前常规全身检查外，眼局部检查包括下述各项：
1---视力与屈光情况：
虽然上睑下垂本身很少产生弱视，但往往伴有眼外肌的不平衡或眼球发育异常而可能产生弱视，因此对每个合作的儿童均应做视力及屈光测定。
2---下垂程度：
包括测量睑裂高度、上睑遮盖角膜的量、眉睑距及提上睑肌肌力。
①测量睑裂：一手拇指压迫病人的眉弓，另一手拿尺置于病人眼前，让病人向前、向上及向下看，分别测量睑裂高度，并两侧对比。
②测量上睑遮盖角膜的量：测时避免仰视或使用额肌。正常平视时，上睑缘遮盖上方角膜2mm，如果遮盖6mm，则其下垂量为4mm。依测量结果上睑下垂分：轻度（1～2mm）、中度（3mm）和重度下垂（4mm或4mm以上）三种。
③测量眉睑距：平视时测眉毛下缘距上睑缘的距离正常人为18.09±1.95mm。
④测量提上睑肌肌力：让病人平视前方，检者用拇指水平向后压迫眉弓，使额肌与上睑的联系中断，嘱病人尽力向下注视，此时量尺零点平上睑缘中央，然后嘱病人尽力向上注视，此运动幅度即为提上睑肌肌力。它包含Müller肌的作用和眼球上转带动上睑的作用0～2mm。正常人不使用额肌情况下，上睑运动幅度即提上睑肌活动幅度均值为13.37±2.55mm。提上睑肌肌力一般分三级，良好者上睑运动幅度为8mm，中等为4～7mm，弱者为0～3mm。
3---上直肌及其他外眼肌的功能：
提起双眼上睑，让病人双眼向各方向运动，双眼互相比较，以观察外眼肌与上直肌的功能。如有上直肌麻痹或不全麻痹，以至Bell现象消失，则不宜先做上睑下垂的矫正，应先针对上直肌或眼外肌的功能异常进行治疗。
4---眼外肌平衡测定：
提起双眼上睑，让眼球向各方向运动，观察是否协调一致，有无斜视和复视。
5---让病人做咀嚼运动：
排除MarcusGunn现象。
6---眼睑及眼裂外形：
上睑皱襞的正常位置在内、外眦部距睑缘2～3mm，中央部约距睑缘3～4mm。老年人略低。手术时应注意上睑皱襞的位置，并注意双侧对称。
7---睑板宽度测量：
特别是曾做过手术的病例，应翻转眼睑以测量睑缘至睑板上缘的高度。
8---有无上睑迟滞现象：
上睑迟滞是指眼球向下注视时，上睑不能随眼球下转而下移。
9---其他检查：
①新斯的明试验：排除重症肌无力症。
②肾上腺素和可卡因棉片试验：如睑裂开大为阳性，可以排除交感神经性下垂。
③角膜感觉试验：查角膜有无其他不健康情况。
④Müller肌功能试验：用10%去氧肾上腺肾上腺肾上腺素点上穹隆，上睑能提高，说明Müller肌有功能。
10---术前面部正面拍照，
备术时参考。
四、麻醉和体位
表面麻醉及局部浸润麻醉。另加额神经阻滞麻醉。
五、手术步骤
1以亚甲蓝画出术眼的上睑皱襞，术眼的上睑皱襞应与对侧健眼的上睑皱襞的弧度、距睑缘的距离一致。若对侧健眼无上睑皱襞，应同时做与术眼一致的上睑皱襞成形术。
2在睑缘中外1/3和中内1/3交界处用1-0缝线各做一牵引缝线。翻转上睑，暴露上穹隆结膜。
3穹隆部结膜下注射2%利多卡因0.5ml，一方面起麻醉作用，另方面使Mü-ller肌与穹隆部结膜分离。注射时进针要浅。
4在内、外侧穹隆部结膜各做一个长5mm的纵行切口，用钝头剪刀伸入结膜下，将穹隆部结膜与Müller肌分离，置入橡皮带，至内侧结膜切口穿出（图10-11）。
（图10）（图11）
5眼睑复位，在皮肤亚甲蓝画线处（距睑缘3～5mm）切开皮肤、皮下组织深达睑板，用剪刀在睑板上分离眼轮匝肌，至暴露睑板全长及其前面附着的提上睑肌腱膜（图12）
（图12）
6在睑板上缘上方近外眦部纵行剪开腱膜（图13）。
（图13）
7用肌肉镊夹住Müller肌和提上睑肌腱膜和眶隔，并将肌肉锁住（图14）。
（图14）
8在睑板上缘与肌肉镊之间切断眶隔、提上睑肌腱膜与Müller肌，将暴露的橡皮带抽出（图15）。
（图15）
9在腱膜前及Müller肌下面继续向上分离，剪断外角和内角（图16）。
（图16）
10在腱膜前向上分离暴露Whitnall韧带，将腱膜与该韧带分离。将肌肉镊向下牵引，测试肌肉弹性。在提上睑肌剪断线之上2mm，做3根缝线各自结扎，沿预定提上睑肌剪断线以直剪刀剪断（图17）。
（图17）
11将3根提上睑肌褥式缝线（已结扎）分别缝于睑板上，收紧缝线打活结，观察上睑的高度和弧度并调整，满意后将提上睑肌结扎固定于睑板上（图18）。
（图18）
12皮肤切口的下唇剪去一细条轮匝肌，切口的上唇剪去一条多余的皮肤（图19）。
（图19）
13缝合皮肤的缝线均应经睑板，以便形成上睑皱襞（图20）。
（图20）
14如穹隆部结膜脱垂明显，用3-0丝线从穹隆结膜进针，穿出于上睑皮肤，做3对褥式缝合。若睑裂闭合不全，用0号线于近下睑缘处做Frost缝线，以闭合睑裂并用胶布将缝线固定于额部。结膜囊涂抗生素眼膏单眼包扎。
六、术中注意要点
1.穹隆部注射麻药时，注意不要深，以免将麻药注至Müller肌内。
2.术前应根据病人年龄、提上睑肌肌力、下垂量等估计切除肌肉量，术中注意提上睑肌厚薄、弹性等作为主要切除依据。
本手术既是提上睑肌切除术也是提上睑肌徙前术。
七、术后处理
1.每日换药，注意观察角膜情况。
2.三天后拆除下睑牵引缝线。
3.五～七天拆除皮肤缝线。
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