医院眼科
摘要:目的探讨一种效果理想的治疗先天性上睑下垂伴内眦赘皮的手术方法?方法年1月—年7月对36例(41眼)先天性上睑下垂伴内眦赘皮患者行改良式额肌瓣悬吊术伴内眦赘皮横切纵缝同期矫正术?术后随访3~24个月,平均13个月?结果所有患者手术切口均Ⅰ期愈合,睁眼时无抬眉皱额,新内眦外形良好,重睑线自然流畅,双眼对称?上睑下垂复发3例,内眦赘皮无复发?结论改良式额肌瓣悬吊术矫正上睑下垂同期横切纵缝法矫正内眦赘皮术,是一种损伤小?简单?效果理想的手术方式,值得推广?关键词:上睑下垂;额肌悬吊;内眦赘皮;矫正上睑下垂合并内眦赘皮是临床医学中一种常见的眼睑畸形,内眦赘皮的存在不仅影响了眼睛整体的自然美观,而且也给上睑下垂矫正术后的重睑效果造成影响?我院在年1月—年7月采用改良式额肌悬吊同期行横切纵缝法矫正内眦赘皮,手术设计简单,操作时间短,损伤小,远期效果好,现报道如下?1资料与方法1.1一般资料年1月—年7月我院收治的患者36例(41眼),年龄5~35岁;男16例,女20例,均为先天性上睑下垂,上睑遮盖上方角膜大于7mm,提上睑肌肌力小于4mm?其中中度上睑下垂20例,重度上睑下垂16例;双侧上睑下垂5例,单侧31例;均合并轻?中度内眦赘皮?1.2方法1.2.1术前检查测出上睑提肌肌力,小于4mm,额肌功能完好,Bell征(+)即可选用?1.2.2手术切口设计患者平卧于手术台上,按重睑成形术设计切口线,单眼上睑下垂按照比健眼高1~1.5mm,双眼上睑下垂按照平角膜上缘用亚甲蓝画标记于鼻根部?用亚甲蓝在眶上切迹外缘及其外侧1.5~2.0cm各画一条垂直于重睑切口的线。
在眉上1.5cm处画1条水平线,与两垂直线相交,3条线所围成的区域即为分离范围?在内眦体表的投影点确定新内眦位置A点,泪阜内侧2mm定为B点,亚甲蓝将A?B连接,即为手术的切口线?1.2.3麻醉成人及年长儿童可以配合手术者尽可能给予局部麻醉,对于不合作儿童,给予全麻[1]?1.2.4手术操作1.2.4.1上睑下垂额肌悬吊术按设计的重睑切口线,切开皮肤至肌层下结缔组织,皮下分离切口下缘至睑缘,剪除切口下缘及睑板前的一条眼轮匝肌,显露睑板及上缘提上睑肌腱膜?在眼轮匝肌深面,眶隔前用组织剪向上潜行分离至眶上缘。
自额肌面上向上分离达眉上1.5cm,使画线区域内额肌筋膜与皮下组织彻底分离,然后于眶上缘下额肌与眼轮匝肌交界处横行切断额肌筋膜约1.5cm,在额肌筋膜与骨膜间向上分离至眉上1.5cm,使牵拉额肌筋膜时眉毛不移位?两把止血钳直视下自重睑切口隧道内深入,于眉弓下缘夹住额肌腱膜两端,下拉穿过隧道,3-0丝线于睑板上缘与提上睑肌腱膜连接处褥式缝合3针,调整上睑高度至上睑缘与术前所行鼻根部标志平行,弧度满意,无睑内外翻?倒睫?成角畸形,闭眼睑裂高约3mm左右,结扎缝线?7-0无损伤缝线带睑板间断对位缝合皮肤切口5~6针?1.2.4.2横切纵缝内眦赘皮矫正术11号尖刀自新内眦A点沿AB连线横行切开皮肤,眼科剪紧贴皮下钝性分离内眦部,剪除内眦韧带表面错构的眼轮匝肌,于皮下切口上方至重睑切口内侧端分离去除隧道内一条眼轮匝肌,皮瓣自行向上下退缩,暴露白色的内眦韧带前支,紧贴内眦韧带表面向鼻根部方向钝性分离。在内眦韧带附着处找到鼻侧腱膜,4-0丝线褥式折叠缝合内眦韧带的眼端和鼻端,第二针将内眦韧带鼻侧腱膜与内眦皮下缝合固定,使悬空的内眦皮肤固定于深部的内眦韧带上,并朝鼻根部方向牵拉,皮肤切口由横形变为纵形,修剪上下皮肤皱褶消除猫耳,7-0无损伤尼龙线间断缝合皮肤切口?1.2.4.3术后护理下睑中部缝合Frost缝线,涂红霉素眼膏于睑裂区,将Frost缝线上拉使眼睑闭合后将其固定于额部?加压绷带包扎48h,冰敷3h?术后换药时常规检查视力?角膜?眼睑弧度?高度是否正常?有无倒睫等情况?术后给予人工泪液及红霉素眼膏预防暴露性角膜炎,术后7d拆线?1.3评价标准36例病例观察3个月以上,术后上睑位于角膜上缘者为过矫;上睑位于角膜上缘下2mm内,或者双眼睑裂高度相差小于1mm,眼睑弧度?内眦形态满意,无睑内翻倒睫,无皮肤瘢痕增生者为矫正满意;遮盖部分瞳孔或双眼睑裂相差超过2mm以上,眼睑弧度不满意者为欠矫?2结果患者36例疗效满意,有3例患者术后半年出现上睑下垂复发?患者术后短期均出现睑裂闭合不全,3个月后逐渐改善,无1例患者出现暴露性角膜炎?36例患者内眦赘皮矫正无复发,瘢痕不明显,形态满意?3讨论上睑下垂是眼科常见病,也是眼科整行手术难题之一,既影响美容,又可能影响视力?上睑下垂的手术治疗方法较多,主要有提上睑肌缩短术,该术式较符合生理功能,对提上睑肌肌力在4mm以上者效果满意,但对肌力极差的重度上睑下垂效果较差?各种间接借助额肌力量的术式如W缝线悬吊术?异体巩膜悬吊术等,该类术式因需要不同替代物及辅助材料,术后易发生感染?缝线松脱?排斥反应等并发症,影响术后效果?额肌位于额部皮下,起自帽状腱膜,部分和眶部眼轮匝肌交错,其深筋膜止于眶上缘上部,额肌收缩牵拉帽状腱膜上提眉部使睑裂开大,在额肌功能正常情况下,将部分额肌纤维止点移至睑板上,利用额肌开睑功能协助或完全替代提上睑肌完成开睑功能,效果肯定?传统额肌悬吊术,由于额肌损伤严重,术后造成额肌僵硬提睑功能明显降低,远期回退?上睑臃肿,不利于形成睑缘正常弧度,不能达到美容的效果?南银娟等[2]用改良传统的额肌瓣悬吊术手术方式,对重度上睑下垂患者改行提上睑肌腱膜额肌瓣吻合术,取得良好效果?
内眦赘皮是一种显性遗传病,东方民族常见,以往曾认为内眦赘皮是因为内眦部皮肤过多形成的[3],故有人在术中单纯切除赘皮矫正,虽然短期内有所改善,但手术后不久又出现赘皮复发?现在人们逐渐认识到眼轮匝肌的错构和内眦韧带至皮肤的纤维连接才是内眦赘皮形成的原因[4]?因此手术中应彻底松解皮下组织,分离?剪除错构错位眼轮匝肌及结缔组织纤维。
尽可能地减轻垂直方向的皮肤紧张度,这样才能获得良好的矫正内眦赘皮的效果?除此之外,双眼内眦间距过宽的原因,与内眦韧带位置异常?长度松弛有关[5]?解剖研究的发现,推动了临床手术方法的更新[6-9]?内眦赘皮的矫正术式繁多,常见的有Z成形术?Y-V成形与Z-W成形以Y-W成形术?这些方法虽然能有效去除内眦赘皮,但是切口较多?手术操作难度大?术后瘢痕明显等缺点,有些术式在矫正严重的内眦赘皮时会因缝合后张力导致复发?
最近周莉萍等[10]通过缩短内眦韧带,在减轻皮肤张力避免切口瘢痕和防止复发方面得了较好的效果?根据同行的经验以及我们的手术体会[11-12],我们认为横切加内眦韧带缩短法手术简单,效果确切,术后瘢痕少?对于上睑下垂伴内眦赘皮患者如果单行上睑下垂矫正术而不矫正内眦赘皮,则会使两眼内眦间距变得更宽,使睑裂短圆,内眦赘皮游离缘的张力加大,形成“小圆眼”,造成假性“内斜视”?既达不到美容的目的,又影响上睑功能?因此我们采用改良的额肌腱膜瓣悬吊术治疗先天性上睑下垂同时以横切纵缝法矫正内眦赘皮?此方法有以下的优点:(1)我们用术前在鼻根部标记眼睑位置的方法,术后眼睑位置满意,手术效果好?(2)额肌与眼轮匝肌交界处下拉形成的额肌腱膜瓣比切开额肌的方形额肌瓣更符合生理解剖结构,术后睑裂闭合不全及上睑迟落现象均较传统术式有所改善,且远期疗效更稳定,不易复发[13]?(3)术中只做额肌筋膜的钝性分离,不做两边的纵向切开,无损伤眶上神经?滑车上动脉以及眶上动脉的风险,对额肌损伤小,额肌瓣血运好,可增强其提上睑的肌力[14]?(4)由于额肌筋膜瓣经眼轮匝肌下方隧道穿过睑板,所以其作用接近提上睑肌的作用原理,术后眼睑运动更自然,无睁闭眼异常及重睑形成不良现象?(5)额肌筋膜直接固定于提上睑肌腱膜与睑板上缘附着处,使额肌动力通过提上睑肌腱膜传递至睑板,使固定后提上睑时睑缘弧度自然,不出现睑内翻?睑球分离及成角畸形,且睑板前没有臃肿的额肌筋膜瓣,使重睑更加自然?(6)术中减少了眉弓下切口,内眦部切口方向与皮纹一致,保证了术后瘢痕的隐蔽;减少了皮肤瘢痕?(7)术中内眦赘皮切口采用一字切口,设计简单,没有复杂的皮瓣转移,避免了皮瓣坏死和瘢痕出现的可能,术后瘢痕小,效果更理想?(8)充分修剪错位错构的内眦韧带前支表面的眼轮匝肌,解除了错位肌肉对皮肤产生的异常张力,折叠内眦韧带前支,缩短了内眦与鼻根部的距离,二次折叠缝合内眦韧带时固定于鼻侧腱膜上,将拉伸睑裂开大的部分张力转移至鼻侧腱膜上,减少了术后复发[15]?所以,对于上睑下垂伴内眦赘皮患者,用改良式额肌瓣悬吊术治疗上睑下垂同期横切纵缝法矫正内眦赘皮是一种创伤小,设计?操作简单,术后效果满意的理想手术操作方法,值得推广?参考文献[1]惠靓,白晓宁,高彩琴,等.两种术式矫治不同程度先天性上睑下垂的临床效果[J].海南医学院学报,,18(3):-;,18(3):.[2]南银娟,欧阳红专.上睑下垂例手术治疗临床观察[J].国际眼科杂志,,12(12):-.[3]赵宏武,宋建星.内眦赘皮的解剖成因[J].中华医学美学美容杂志,,7(4):.[4]LeeY,LeeE,ParkWJ.AnchorEpicanthoplastyCombinedwithOut-FoldTypeDoubleEyelidplastyforAsians:DoWeHavetoMakeanAdditionalScartoCorrecttheAsianEpicanthalFold[J].PlasticReconstrSurg,,(5):.[5]杨雪.内眦赘皮解剖成因及其手术治疗[J].中国美容医学,,20(4):-.[6]OhYW,SeulCH,YooWM.Medialepicanthoplastyusingtheskinredrapingmethod[J].PlastReconstrSurg,,(2):-.[7]SakamotoY,NakajimaH,TamadaI,etal.Newtechniqueformedialcanthoplastythatincorporatesmodifiedv-wepicanthoplasty[J].ArchFacialPlastSurg,,14(1):59-61.[8]ZhaoYQ,LuoDA.ModifiedY-VepicanthoplastywithraisedmedialcanthusintheAsianeyelid[J].ArchFacialPlastSurg,,12(4):-.[9]LiuY,HuangJ,WenK.AmodifiedandaccuratelydesignedZ-epicanthoplastictechnique[J].AestheticPlastSurg,,35(6):-.[10]周莉萍,张志华,李岩,等.改良鼻侧缝合点缩短内眦韧带矫正重度内眦赘皮[J].中国美容医学,,19(6):.[11]马涛,郑永生.重睑成形术同期横切深部固定矫正内眦赘皮[J].中国美容医学,,16(4):-.[12]黄朝胜,夏东胜.内眦韧带悬吊加皮肤V-Y成形矫治中重度内眦赘皮[J].中国美容医学,,16(5):.[13]王曦琅,陶丽娟,杨慧玲,等.额肌腱膜瓣悬吊术治疗儿童重度先天性上睑下垂的临床体会[J].国际眼科杂志,,5(8):-.[14]赵天兰,余道江,谢晓明,等.以额肌为动力治疗上睑下垂方法的改进[J].中华医学美学美容杂志,,17(1):9-11.[15]陈文莉,陈遐.横切纵缝法缩小内眦间距矫正假性内斜视[J].中国美容医学,,21(10):-.
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