有多少医生同道曾经把患者打成上图中的样子的？笔者要大胆承认，过去的十年里，我们单位至少每年打出个2-3例这样的情况，我们都习以为常了。如果你遇见的并发症是这个类型那么恭喜你，至少你在肉毒毒素下面部注射中，玩得很6，已经不是初阶肉毒毒素注射的医生啦~~
一般这种口角歪斜发生在注射降口角肌、颏肌、颈阔肌的时候。这类口角歪斜主要是因为肉毒毒素弥散到了“降下唇肌”造成的。比方说，注射颏肌的时候万一没打好，弥散到与颏肌叠在一起的降下唇肌。
从解剖上看，这块“降下唇肌”不仅仅是注射颏肌容易弥散到降下唇肌，注射降口角肌，颈阔肌的时候同样容易弥散到降下唇肌。
还有关于剂量也是一个原因，剂量过大，推注速度过快，也容易造成不必要的弥散。有时候也不是我们医生技术不好，而是面部解剖复杂，对肉毒毒素的注射要求更为精确。有的人还天生面部不对称，肌肉的走向就更加难判断了。所以在这个点上，即便是经验丰富的医生，注射“微笑唇”、“下面部提升”、“下巴颏纹”的时候，很容易翻车，不足为奇。
接下来，我们要一起来看一例，先天口角不对称的患者，注射后出现耐克嘴的案例。
案例详情
51岁女性患者，从小就有不对称的微笑，但是患者觉得不影响美观，所以并没有寻求这方面的治疗。我们来看看她术前的照片，就是一个不对称微笑的患者。
图：注意，患者本来笑起来右边嘴唇就低于左边嘴唇
治疗方案：注射品牌是保妥适，浓度为2ml/U，除了上面部除皱50U之外，下面部注射的方案如下：总剂量20U，每侧降口角肌2U，颏肌4U，下颌线水平颈阔肌6点，每点1U（这个下面部注射剂量跟笔者单位的习惯大不同，笔者会对年长女性的下面部进行一个高剂量的提升注射，起码40U/侧）。
所以其实这个患者颏肌和降口角肌注射的剂量并不大，我们可以排除剂量的原因。
注射后10天，患者再出现了微笑的时候耐克嘴。所以，这种情况应该是左侧的降口角肌受到了弥散，在微笑的时候，降不下来了。
医生给患者在对侧（也就是右侧）降下唇肌，注射了3U肉毒毒素，注射点位位于降口角肌内侧，颏肌外侧，避免注射口轮匝肌的下侧纤维。
笔者这里比较疑惑，这个补充注射3U，好像剂量还挺大的，我们单位不会注射那么多。Anyway，反正这个患者后面耐克嘴消失了，恢复到了比较理想的状态。
这个解决方法，就是负负得正，不是一侧被弥散得降不下来了嘛，那我们就让另一侧也降不下来，这样就对称了。
只不过根据观察，即便后面对称了，患者也会觉得笑容比较尴尬和奇怪。你们自己感受一下，有没有那种“笑不动”的感觉。
笑肌的起止点咱们还记得否？笑肌自上而下起自腮腺咬肌筋膜、鼻唇沟中下部附近的皮肤以及颈阔肌上后部的纤维，肌束向内集中，止于口角皮肤，部分纤维移行于三角肌。很有意思的是，为什么笑肌是把嘴角向外牵拉，而颧大肌的功能则是使嘴角上扬？颧大肌和颧小肌其实统称是颧肌。颧肌起自颧骨的前面，肌束分为内、外两部分，斜行向内下方，外侧部分肌束较大，为颧大肌，止于口角附近皮肤，部分纤维移行于口轮匝肌；内侧部分肌束较小，为颧小肌，止于鼻唇沟下部附近皮肤，部分纤维移行于上唇方肌。由于笑肌的长轴与口裂间的夹角仅8.9度左右（红色三角形），故其收缩时应以牵拉口角向外侧活动为主，而显示微笑面容;由于颧大肌长径与口裂间夹角达32.6度（蓝色三角形），因而其收缩时可拉口角向上外方显著运动，从而使笑容更加明显。显然，大笑时该肌为主要运动肌。如果患者还被弥散到了笑肌的起点，因此结局是口角拉不开了，而我们当中的很多人（包括笔者）都忽略了！因此个性化治疗是多么重要，患者个体差异永远让你觉得自己想象力不够。我们再来看一例更严重的。但是这例患者的注射方案和剂量跟笔者单位平时的习惯一致——即对颈阔肌进行大剂量的注射。很精彩的案例，千万不要错过。
这是一例18岁的女性患者，医生发现患者在说话或哭泣的时候右半唇有轻微的凹陷和嘴唇不对称。在身体检查中，她在静态时没有任何面部不对称现象；当她露出牙齿的时候，她右下嘴唇的下唇比左边的低；此外，虽然右侧颈阔肌功能正常，但左侧颈阔肌既没有运动，也没有收缩。
图：熟悉吗？看右侧颈阔肌正常收缩，像不像有些年长女性？
患者其他面部活动，如鼻唇沟深度、额叶皱褶、闭眼动作等，均为双侧对称。肌电图(EMG)显示左侧降口角肌、降下唇肌和颈阔肌活动减弱，而其他左侧肌肉和所有右侧肌肉完好无损。
鉴于面部不对称程度较轻，医生为她注射了保妥适。将保妥适打在健侧（右侧），矫正面部不对称。在格栅位置，将5U注入右侧降口角肌，至口角和下颌下缘之间的线中央，而37.5U注入右侧颈阔肌。
这才是可以达到提升效果的肉毒毒素用量，接下来我们来看患者的改善，笔者保证亮瞎你们。
图：像极了女神高圆圆的笑容
这个效果如何？笔者常说的，放松降肌，得到一个提升的效果，这下找到特别好特别典型的案例了。这个患者几乎变回正常的面容了，不仅提示我们这个治疗原理是正确的，成立的；还验证了我们单位的注射经验——大剂量在颈阔肌注射，达到较好的提升效果。
这位患者定期每6个月注射一次，为期3年。使用肉毒毒素后面部不对称得到缓解，无任何并发症。
其他应用案例
肉毒毒素治疗领域的应用中，真正鬼斧神工的技术是应用在打“面部联动症之后的面部不对称”。来来来，我们开开眼界，这是真正的技术派。如果肉毒毒素注射技术用好了，这样诡异复杂的肌肉运动模式，都难不倒大家。医美的同道，你们敢对这样的患者下手吗？反正我是不敢！乍看挺正常，一做表情，简直就是给跪了！再次强调，肉毒毒素的注射技术没有标准答案，任何一个患者个体都需要细致评估肌肉运动的模式，习惯，从而再进行治疗。还有一些儿童案例大家也感受下。有些小孩儿在哭闹时，嘴角左侧低垂，而眼睛能闭合上，平静时嘴角是对称的，如下图所示，那提示歪嘴哭综合征的可能性比较大，并且是右侧嘴角有问题，左侧是正常的。图片来自NeoReview这个图片可以看到孩子嘴角是自己的左侧低垂的，提示是右侧的嘴角有问题。是不是有些晕了？为什么嘴角左侧低垂，而是右侧有问题呢？自己想想，哭的时候，是不是应该两侧嘴角都要向下拉呢？那自然是能向下拉的那侧没问题，而拉不下去的那侧有问题。所以，左侧嘴角能拉下去，而右侧的拉不来去，提示左侧是正常的，而右侧是有问题的。嘴角能向下降，主要受到上图中的降口角肌和降下唇肌的收缩，主要是降口角肌的作用。这个宝宝出现这种表现，就是降口角肌发育不完全或者缺失导致的。因为在哭闹时出现歪嘴角，平静时没有问题，所以就叫歪嘴哭综合征（AsymmetricCryingFacies），其实在笑的时候，因为嘴角也会向外拉，所以也会有些歪，但不如哭得时候歪的厉害，并且孩子刚生出来，只会哭，不会笑，所以就没把笑放进来。歪嘴哭综合征是一种先天性的综合征，生后哭闹就能发现，是因为降口角肌和降下唇肌（主要是前者）发育不全或缺失，导致口角不能向外、向下拉导致的，80%发生在左侧，就是左侧嘴角不能下拉，如下图所示。图片来自：TheNewbornBookSignificanceofPhysicalFindingsintheNeonate如果发现孩子生后有歪嘴哭表现，排除系统问题，治疗方案可以在健侧注射肉毒素，或者进行健侧的肌肉切开等手术，让健侧口角在哭闹时也不能向下、向外拉，这样左右两侧就对称了。上图A是向白色箭头处（正常肌肉处）注射肉毒素，B是治疗后的效果，图片来自参考文献[5]（信息来源：肉毒毒素btxa、儿童医生孔令凯）
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