肉毒素注射
1肉毒素基础知识2肉毒素除皱治疗3肉毒素塑形治疗4肉毒素面部提升
第一章：基础知识
1什么是肉毒素
“肉毒素”是“肉毒杆菌毒素”的俗称，它是由肉毒杆菌在繁殖过程中产生的一种神经毒素。
2肉毒素的型号分类
可分为A、B、C1、C2、D、E、F、G八种类型。美容使用的是A型肉毒素。
3肉毒素的作用与原理
阻断神经与肌肉的信号传递。
4肉毒素的单位
肉毒素的单位是U（unit，U）
5日常注射计量
美容注射的A型肉毒毒素以U左右为宜。多数情况不超过u，故属于微量水平。
6全身不良反应
肉毒素对神经细胞有强亲和力，进入血液前毒素几乎耗尽，更不能通过血—脑脊液屏障，故无全身不良反应。
7致死计量
一次性注射0u以上可致人于死地。
8肉毒素的安全性
尚未见注射A型肉毒毒素而发生全身性副作用的病例报告。所以，肉毒素注射在正确适宜剂量下是非常安全的。
配制后的储藏
?配制好的肉毒素，建议在4小时内用完，最主要目的是保持无菌，而非失效；?肉毒素日常存放应放在2~8℃的冰箱冷藏储藏；?配制好的肉毒素安全使用期为6周左右（溶液保存时间越长，受细菌污染的机率就越高，建议配好后尽快使用）。肉毒素基本注射方法
定点定量
?将针尖刺入到相应层次后保持静止；
?缓慢推动活塞，注入规定量的溶液；
?注射完毕后迅速拔出针头。
垂直注射法
?常用的基本注射法，可直接将肉毒素注射到较深的肌肉层次中
?与注射平面垂直进针，右手小指可轻放于注射平面，以固定进针角度。
?此法经常用于瘦脸、瘦小腿等治疗中。
成角注射法
?注射器针尖与皮肤呈一定角度进入，一般为15°~45°。
?左手根据情况可轻抚针头，以固定进针角度。
?也可将注射部位的皮肤绷紧或提捏，以方便右手进针。
?针尖斜面朝上。
?常用于眼周等肌肉皮肤较薄区域。
?其余步骤要领同垂直注射法。
多点微量表浅注射
?手法与成角注射法相似，但注射更为表浅，是将药物注射在真皮深层，而非肌肉层。
?注射后形成一小皮丘，单点的注射剂量也教少，即将原本作用于2~3点的肉毒素剂量分散于10~15个点进行注射。
?该方法可减少临近表情肌肉群的连带副作用，可用于面部的细纹、面部提升以及多汗症的治疗。
肉毒素的注射不需要麻醉，对于疼痛敏感者可在注射前采用冰敷或外敷麻膏进行表皮麻醉
外敷麻药的使用方法及注意事项!
涂抹步骤：
1、涂抹前：清洗皮肤；
2、涂抹过程：必须轻敷厚厚一层，厚度大概一元硬币厚度；
3、覆盖乳膏：用保鲜膜盖在麻膏上，覆盖严实，压紧四周，防止乳膏和空气接触。
4、记录时间，耐心等待：一般30分钟左右即可；
5、除去、清洗
注意事项：
1、使用麻药后如果出现皮疹等过敏反应（很少见），立即清洗干净，停止使用。
2、麻药乳膏用于眼睛附近时应特别小心，因为它可引起角膜刺激反应。
3、乳膏麻药是国家严格管制的药品,用法不当以及劣质麻药都可能造成对身体的伤害.
4、利多卡因含量越多见效越快,对身体的伤害也越明显.所以见效快的麻药不一定是好麻药!
注射前准备-拍照
拍照角度及要求
?注射前后的相片对于注射的后的效果评估有极其重耍的意义；
?标准的对比图包括患者的正面、左右45°侧面、左右90°侧面共5张相片。
1.清洁-麻醉
?清洁面部皮肤，祛除面部化妆品
?外涂麻膏，等待30分钟；
?对麻膏过敏者，可在注射部位冰敷5分钟后直接注射。
2.画线
?洗净表面麻醉剂；注射区域画线。
3.消毒
?注射区碘伏消毒；
注射范围大者，应全面部消毒，并铺无菌单。
4.佩戴手套
?注射师消毒双手并佩戴无菌手套；
?尽量注意无菌操作，由助手打开产品外包装，并协助传递注射器械，安装或更换针头。
5.注射准备
?开始注射之前，轻轻从注射器向针头挤压出一小滴来确定针头的通畅。
注射后护理
1.注射完成后，由医师按压止血，患者不可擅自按压。
2.注射针眼外涂红霉素软膏，冰敷5-10分钟以防淤肿。
3.注射后6小时内不要沾水，24小时内不要使用化妆品，72小时内不要涂抹药物和其它刺激性物品。
4.注射后两周内不要饮酒吃刺激性食物。
5.不要暴露在极端的阳光照射下。
肉毒素注射后的不良反应
?肌无力导致的一般不良反应
产生原因：1、注射剂量过大，导致肌肉的过度无力；
2、注射层次不正确，毒素向邻位肌肉的弥散而造成。
处理方法：1、肉毒素不良反应的高峰一般出现在注射后的2-4周，然后可自行缓解和消失；
2、不良反应的消失比疗效的消失时间要短得多，一般无需特殊治疗。
过敏反应
1、对肉毒素过敏的案例很少，只有极少数会出现红、肿、热、痛、痒等一过性反应，大多无需治疗，严重者可少量注射类固醇类激素。2、肉毒素需不需要做皮试？?目前有两种观点：一种是需要做，一种是不需要做。?医院打肉毒素是不做皮试的，中华药典以及肉毒素生产厂家的说明书里也没有标注需要做皮试，国内外各种文献也没有提及肉毒素注射需要做皮试的报道。所以正常情况下肉毒素注射是不需要做皮试的！?但是，由于目前假药盛行，导致成分的不可控性，为了安全起见，尤其是无法判断药品来源可靠性的前提下，还是把皮试的测试方法说明一下，有需要的情况下可以参考使用！肉毒素皮试步骤与判断
?皮试部位选择在前臂内侧（此处皮肤易于观察变化）。
?打一个皮丘，过一刻钟观察。
?判断：
1、正常情况下没有反应，一个小白点或微红；
2、如果注射部位形成直径超过1厘米红斑或肿块，可能过敏，安全起见不要注射！
1.拿一只肉毒素，用2.2ml生理盐水稀释；
2.用1ml注射器从稀释好的溶液里抽取0.1ml药液出来；
3.再吸入0.9ml生理盐水（此时注射器里刚好1ml药液）；
4.然后排出0.9ml药液，剩余0.1ml；
5.再稀释到1ml，排出0.9，剩余0.1；
再稀释到1ml，这样就可以拿这1ml去做皮试了。
过敏反应的治疗
抗体的产生
A型肉毒毒素本身是免疫源性蛋白，为了提高其稳定性，又加入人血清蛋白，这样注人人体后就会产生对肉毒毒素的免疫球蛋白G，它就是A型肉毒毒素抗体。如果一个月内接受多次肉毒毒素注射或一次性注射U以上容易产生抗体。一般美容注射微量（U以内）A型肉毒素，很少发生产生抗体的病例。如果因种种原因病人体内产生A型肉毒毒素的抗体，可以改用B型肉毒素或C型肉毒素。肉毒素见效后的正常反应
表情轻度僵硬?表情轻度僵硬是正常的反应，同时也是起效的表现。面部干燥?与大面积注射肉毒素，抑制了皮脂腺的分泌有关，适当的涂抹润肤产品即可。酸胀无力?在注射瘦脸或瘦小腿后1周左右出现，2周至1个月可逐渐适应；?此时肌肉开始逐渐萎缩，瘦脸、瘦小腿的效果方开始出现。紧绷感?症状于1周左右出现，2周至1个月时感觉最明显；?1~2个月后症状慢慢消退；?再次注射紧绷感比首次注射要弱得多面部表情肌名称与分布
?表情肌属于皮肤肌肉筋膜系统（SMAS），位于皮下浅筋膜内，除了位于颅顶部的枕额肌及自颈部延至面部的颈阔肌外，其余的面部表情肌主要分布在睑裂、口裂和鼻孔的周围，肌纤维纤细，一般起于骨或筋膜止于面部皮肤，甚至完全不附着于骨骼上。
第二章
除皱治疗
皱纹分为动态皱纹静态皱纹
注射点定位
1、双排法
?在最明显的额纹线的上下两侧分两排定位，每排4-6点；
?下排距离眶上缘应大于2cm
?点与点之间的间距应大1cm
?上下相邻两点位置互相交错，有益于药物的均匀扩散。
注射点定位
2、单排法
?对于额纹程度较轻的患者，单排注射即可满足治疗需要。
?一般定位于额头中间位置，每排4~6个点，其余要领同双排法。
注射点定位
3、三排法
?对于额纹非常重且分布区域较广泛的患者，可在原双排法的基础上再增加一排，加大注射量。
?最上面一排距离发际线距离约为0.5cm。
其它要点同双排注射法。
注射手法
1、垂直注射法?接触骨面后稍退针进行注射，因额肌薄，表面可出现一小皮丘；?但这种注射法针头易钝，且药物扩散不均匀，建议少用。2、斜角注射法?即以一定的角度将针刺人额肌肌腹；?此种方法注射层次相对较浅，可使药量扩散更为均匀。注意事项
1.注射点必须在没上方2cm上，以免出现眉下垂。
2.不要自行按摩注射部位，以减少毒素向邻近肌肉组织的扩散转移。
常见的不良反应和对策眉下垂?注射过多或注射点离眶缘过近引起；?切记注射点应在眉上方2cm以上。眉梢上提?仅注射额肌中部而未注射额肌外侧时，会导致外侧肌力的代偿性增加导致眉外侧上提的异样表情；?在额肌外侧少量补充注射即可矫正。上睑无力?注射量过多或注射点离眶缘过近，药物渗透至提上睑肌引起；?1--2个月后可自行缓解。双侧表情不对称?多为双侧用药量不均匀而引起；?在肌力稍强的一侧补充注射即可。注射点定位1、五点法?该法适用于重度眉间纹；?鼻根部1个点；?左右内眼角正上方，眉毛上缘各定位1个点；?左右瞳孔中线(或略偏内)眶缘上方1cm处各定位1个点。注射点定位1、三点法?若患者眉间较窄或眉间纹较轻，只注射3个点即可；?鼻根部1个点；?左右内眼角正上方，眉毛上缘各定位1个点；注射手法?降眉肌与降眉间肌可由内下方斜向外上方进针，针头保持60°~90°角，进人肌腹注射。?这一区域皮肤与肌肉连续紧密且肌肉较薄，左手可协助提捏或轻推压眉间皮肤，以形成褶皱，刺人两层皮肤中间即为肌肉层。?皱眉肌虽然走行于额肌深部，但因其肌纤维自内向外由深而浅穿行，止点处通常与额肌及眼轮匝肌相互融合，故在外侧点注射时为浅层小剂量注射。注意事项1.外侧的注射点尽量不要超过瞳孔中心，预防眉下垂。2.避免注射点过高以免影响额肌活动。3.不得低于骨性眶缘，以免睑下垂和复视。常见的不良反应和对策眉下垂、上睑无力、睑下垂?邻近的额肌或上睑提肌肌力减弱引起；?以心理治疗为主，一般2-3周后可自行缓解；?眼部的症状使用新斯的明或新福林眼药水有一定的缓解作用。眉间区变平变宽?这是注射后的自然现象，治疗前应与患者沟通说明。注射点定位1、单排法该法适用于中等承度的鱼尾纹；先让患者做眯眼动作，尽可能显现大量皱纹。距外眼角1cm外，根据要进行治疗的部位标记3个点2、双排法
?若患者鱼尾纹较重，可再增加一排3个注射点。
?注射点位置距离第一排1cm左右。
?注射剂量比第一排减半（1U）。
注射手法?由于眶周皮肤很薄，针尖应与皮肤呈接近水平的小角度刺人。?左手可与右手配合操作，在注射时，可使左手辅助将皮肤绷紧，有助于避免刺伤血管，左手辅助提捏，可减轻患者疼痛，并且避免进针过深。注意事项1.注射点距外眼角至少1cm2.避免注射过深：若注射过深，肉毒素易弥散到其深部的肌肉中去常见的不良反应和对策出血和淤青?常在进行下眼睑注射或眼角纹注射过深时出现；?在注射前使用冰袋能有一定预防作用，淤青一般会持续7-15天。上唇不对称、颊部下垂?眼角纹最下部位注射过深所致，肉毒素弥散至颧大肌处引起；应行小剂量表浅注射。眼干、视物模糊、畏光?注射剂量过大或距外眼角过近而引起；?一般能在2周内自行缓解；用新斯的明或新福林眼药水有一定的缓解作用.接近水平进针，形成一表浅皮丘，左手可辅助绷紧皮肤以方便注射。
注意事项
1.下睑皮肤肌肉较薄，应尽可能表浅注射，以出现皮丘为准。
2.避免在瞳孔中线内侧进行注射。
3.眼袋、巩膜外露、弹回试验阴性的患者禁行此项治疗。
常见的不良反应和对策眼睑闭合困难?对下眼睑进行治疗时应当小心，阻断眼轮匝肌睑部可能会造成随意眼睑闭合困难；?一定要微量浅层注射。眼袋加重?对存在眼袋问题的患者进行治疗，有可能会导致眼袋加重；?局部按摩能有一定的缓解效果，随着肉毒素的作用逐渐失效能缓慢恢复。角膜干燥和暴露?在老年人当中尤为严重；?注射前应进行弹回试验，如果出现延迟反应，应避免在下眼睑的前方进行注射治疗；明目保健类的眼药水对症状能有一定缓解作用。注意事项1.鼻两侧注射点不要旁开得太多，以免导致上唇下垂或不对称。2.避免注射人血管中，以免引起出血或血肿，并影响注射效果。常见的不良反应和对策出血或血肿?最容易出现的并发症，务必要表浅注射；?术前冰敷能有一定的预防作用。上唇下垂?常由于注射点鼻两侧旁开得太多，以及注射剂量过多过深而引起;以心理治疗为主，通常2-4周后能自行缓解。注意事项1.注射前可冰敷或涂抹利多卡因软膏以减轻疼痛感。2.注射剂量一定要小，以柔和皱纹为目的，而非根治。3.近口角部位不能注射，易引起口角麻痹、下垂、流涎不良反应。常见的不良反应和对策唇部功能障碍?过多的剂量注射可能会影响说话和饮食(主要是使用吸管喝饮料)；?不要一次注射过多，应小剂量分次注射；?2-4周后观察疗效后根据情况补充注射。双侧唇形不对称?与两侧注射时的剂量及深度掌控不当有关；?不需特殊治疗可自行缓解。注意事项1.注射点离口角距离至少1CM。常见的不良反应和对策面部不对称?注射剂量或层次不对称引起；?可在注射较少一侧小伎俩补充注射矫正。口关闭不全?严重的少见的并发症；?注射点过于靠近唇部影响了口轮匝肌所致；?2~3个月后会自行缓解。吮吸困难?注射剂量过大或过于接近口角引起；?应尽量避免。第三章
塑形治疗
注意事项
1.若两侧咬肌不对称明显，优势侧可多给予20%-50%的注射剂量。
2.下颌角过宽、面部消瘦且咬肌较薄患者不建议行此项治疗。
3.瘦脸更多的目的是将面部轮廓修饰得更加柔美，不应过量注射。
常见的不良反应和对策酸胀感?1-2天后自行缓解；?约2周后开始出现咬肌萎缩的效果。皮肤松弛?皮肤弹性较差的人可能会因为咬肌萎缩而引起轻度的皮肤松弛。两侧不对称?可在注射后1个月左右，在较肥厚的一侧补充20%-50%的初始注射剂量局部淤血?正常现象，一般无需特别治疗。咬合无力?1-2周时出现，1-2个月后可缓解；?避免咬嚼坚硬的食物。双颊下陷?多由注射位置偏高而引起，应尽可能避免。注意事项
1.避免注射过量过深，以免引起吞咽或发声困难。
2.涂抹麻药可能会让颈阔肌条索无法正常收缩，导致无法准确注射。
3.同时对下颌缘行微量注射，可使颈-下颌区的线条更柔和。
常见的不良反应和对策局部淤血?术前冰敷；?注射后适当按压。吞咽、发声困难?注射剂量过大或注射层次过深引起；?以心理治疗为主；?2~4周后可逐渐改善。注意事项1.若两侧咬肌不对称明显，优势侧可多给予20%-50%的注射剂量。2.下颌角过宽、面部消瘦且咬肌较薄患者不建议行此项治疗。3.瘦脸更多的目的是将面部轮廓修饰得更加柔美，不应过量注射。常见的不良反应和对策
行走无力或站立不稳
?多为患者主观心理感觉，检查并无行走异常和障碍，与原来行走的肌群萎缩而协同肌群代偿性适应有关；
?可在3周后自行缓解。
产生抗体
?由于注射一次的注射剂量较大，有少数患者在注射多次后可产生抗体，再次注射时效果明显变差；
?可暂停1-2年后注射或更换其他型号的肉毒素。
注意事项
1.注射点要在外眦垂线以外，不要靠内以免影响提上睑肌。
2.宁可矫正不足分多次注射，也不要一次为求效果注射过量。
常见的不良反应和对策双侧不对称?多为双侧注射位置、深度或量不对称导致；?可在两周后进行矫正注射。提升过度?注射剂量过多导致；?一般无需特殊治疗。睑下垂?注射点位靠内或注射层次过深导致；?应尽量避免。注意事项
1.注射靠外可能影响其它唇的提肌导致不对称，应尽量避免。
2.人的两侧表情是不完全一样的，注射前应向患者说明，避免纠纷。
常见的不良反应和对策
面部不对称
?多为双侧注射剂量不对称导致；
?可在2~4周后补充注射原始剂量的20%~50%。
上唇下垂
?注射剂量过多导致；
?心理治疗为主，2~4周后可自行缓解。
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