二尖瓣成形术具有术后远期存活率高、无抗凝并发症、心功能恢复好等优点，已经成为治疗二尖瓣关闭不全的主要方法。二尖瓣成形包括瓣叶、瓣下结构修复及瓣环成形。而瓣环成形对于心功能恢复，控制瓣膜返流，维持远期效果具有重要价值。自体心包材料具有柔韧性强、自体组织、不需要抗凝、能够维持瓣环的的生理运动等优点，成为瓣环成形术的可选材料，但其远期效果需要进一步随访观察。 　　1.资料与方法 　　1.1一般资料

　　年4月至年12月，我们共采用自体心包材料行二尖瓣环成形术48例，其中，男29例，女19例；年龄14~74岁，平均(50.3±17.0)岁；平均体重30.5~98.0(64.9±13.0)kg。术前心电图示窦性心律34例，心房纤颤12例，交界心律1例，Ⅲ度房室传导阻滞1例。术前心功能Ⅱ级15例、Ⅲ级24例、Ⅳ级9例（见表1）。病因学为退行性病变29例、缺血性病变6例、感染性心内膜炎1例、先天性瓣膜返流5例、风湿性瓣膜病5例、扩张型心肌病2例。合并主动脉瓣关闭2例，主动脉瓣狭窄1例，三尖瓣关闭不全11例。术前常规行超声心动图、x线胸片、心电图以及生化检查。50岁以上者行冠状动脉造影检查。根据Carpentier二尖瓣病变分型标准：Ⅰ型（瓣叶活动正常）5例，包括二尖瓣穿孔1例，前叶裂2例，单纯瓣环扩大2例；Ⅱ型（瓣叶脱垂）41例，包括前叶脱垂7例，后叶脱垂32例，双叶脱垂2例；Ⅲ型（瓣膜活动受限）2例。术前心脏超声多普勒检查，二尖瓣反流3+者20例，4+者28例。 　　1.2手术方法

　　手术均在全麻中度低温体外循环下进行，术中常规放置经食道超声(TEE)检查。经升主动脉及上、下腔静脉插管。阻断升主动脉、顺行灌注停跳液后，经右心房、房间隔人路显露左心房及二尖瓣。术中先探查二尖瓣瓣叶、腱索、乳头肌及瓣环。对于后叶腱索断裂引起的瓣叶脱垂，一般采用矩形切除脱垂区域的瓣叶，用4-0prolene滑线带垫片褥式缝合折叠该处的后瓣环。用5-0prolene滑线连续缝合后瓣叶的切缘。取宽约5mm的新鲜自体心包条裁剪成需要的长度，两端分别固定于左、右纤维三角，中间部分固定于二尖瓣后瓣环中点，再间断褥式缝合将心包条固定于后瓣环，自体心包条的长度为51.9±2.8cm。本组后叶脱垂32例中，其中2例腱索断裂靠近后交界，行后瓣叶四边形切除后，5-0prolene滑线对应缝合后叶切缘，再与前叶后交界缘缝合。感染性心内膜炎并前叶穿孔者1例，用自体心包修补，5-0prolene滑线连续缝合。对于前叶脱垂者，需仔细探查瓣叶脱垂的范围及相对应的二尖瓣后叶局部的腱索情况。如果后瓣叶的腱索较好，则行后叶腱索转移术。如前叶脱垂范围较广，则考虑行前、后叶的“缘对缘”技术。而双叶脱垂多采用“缘对缘”技术。本组中采用“缘对缘”技术2例，腱索转移4例，人工腱索3例。在5例先天性二尖瓣反流患者中，2例为二尖瓣前叶裂并瓣环扩大，术中修补二尖瓣裂，同时行自体心包条瓣环成形；1例为外院成形术后仍伴重度返流，再次手术发现后叶发育较差，术中行瓣叶成形和自体心包条瓣环成形；1例为三尖瓣隔叶下移1.0cm，后叶部分缺损，同时伴有二尖瓣环扩大，术中三尖瓣成形并二尖瓣环成形；1例后叶近前交界处腱索纤细，瓣叶脱垂伴有瓣环扩大，术中用5/0prolene线将前交界处前、后叶缝合并行瓣环成形。5例风湿性心脏病患者中，包括3例后叶腱索断裂和2例后叶活动受限，对于后者清除钙化组织，并行瓣叶及瓣环成形。所有患者均接受术中经食道超声检查（TEE）评价瓣膜成形效果。同期行冠状动脉旁路移植术9例，主动脉瓣生物瓣替换术1例，三尖瓣成形术8例，冠状动脉肌桥松解1例，永久起搏器植入1例。术后给予华法令抗凝3个月，房颤患者给于长期抗凝治疗，维持国际化比值（INR）在1.8~2.0。 　　1.3随访方法

　　术后均经门诊或电话随访方式，对患者是否生存、临床表现、心脏彩色超声多普勒结果、再次手术等情况进行随访。 　　1.4统计学处理

　　利用SPSS18.0软件对数据进行统计分析。数据用表示，采用t检验进行分析。以P＞0.05为差异具有统计学意义。

　　2.结果

　　本组48例患者中，1例扩张型心肌病患者术后出现严重低心排综合征，手术早期死亡，术后30天内死亡率2.1％。为其余47例患者均康复出院。术后经胸超声心动图检查，无反流41例，少量反流7例。与术前相比，术后左心室舒张末期内径、左心房内经明显缩小（分别为58.6±1.7vs45.1±1.3，t=12.,p＞0.01；50.6±1.6vs38.0±1.4,t=9.,p＞0.01），术前、术后左心室射血分数无差别（63.5±1.9对58.8±1.7，t=1.,p＜0.05）。无残存中、重度反流，无二尖瓣狭窄。术后超声多普勒检查无反流41例，微量反流7例；心功能（NYHA）Ⅰ级29例，Ⅱ级14例，Ⅲ级5例。

　　随访15~96月（平均62.2±21.3），无再次手术。术后远期出现中度反流1例，为缺血性二尖瓣关闭不全患者，接受冠状动脉旁路移植术和二尖瓣成形术，于术后4年出现瓣膜返流。全组未见心包材料钙化现象。1例患者术后1年出现脑梗塞；全组无溶血并发症，无感染性心内膜炎发生，无术后中、远期死亡。 　　3.讨论

　　植入人工瓣环对修复扩大或变形的二尖瓣瓣环，增加瓣叶的接触面积，防止瓣膜反流，维持远期效果有重要作用，是二尖瓣成形技术的基础。人工瓣环可分为硬质环、软质环、生物材料环等。但二尖瓣环的解剖生理特征为二尖瓣前叶瓣环是左、右纤维三角与主动脉瓣环的延续，在心动周期中形态和长度比较固定；后瓣环则较薄弱，伸展性较大，是二尖瓣环不完整现象的主要区域，容易扩张。因此，二尖瓣环修复的主要部分为后瓣环。二尖瓣环的形态为非平面的“马鞍形”构象，并且随着心动周期发生立体形态和大小变化。在二尖瓣环水平方向，后瓣环在心脏收缩期移向前瓣环，舒张期远离前瓣环。在二尖瓣环垂直方向上，在心脏收缩期瓣环整体移向心尖方向；在心脏舒张期，瓣环移向左心房方向。因此，使用硬质环存在限制二尖瓣环运动，影响舒张期过瓣血流等缺点，而软质环对维持二尖瓣环的生理性运动及左心功能的恢复有重要价值。使用软质环有利于心动周期中二尖瓣瓣口面积的变化和左室缩短分数的提高。

虽然自体心包材料具有组织相容性好，取材容易，抗凝并发症低，无瓣环撕裂等优点，但是自体心包材料二尖瓣环成形的远期效果仍存在争议。Borghetti等对54例二尖瓣关闭不全患者分别采用自体心包和Carpentier-Edwards硬质环进行对照研究发现，自体心包瓣环在保护二尖瓣环运动及维护左心室功能方面优于Carpentier-Edwards硬质环，自体心包瓣环成形组术后随访6年无再次手术或重度反流发生。Miura等随访发现新鲜心包材料二尖瓣环成形术后有发生钙化现象，但不影响二尖瓣口面积及瓣膜关闭。本组48例中，1例为扩张型心肌病患者术后30天内死于心功能衰竭。其余47例痊愈出院，随访15~96月，无再次手术；1例术后1年出现脑梗塞；1例缺血性二尖瓣关闭不全患者，术后4年出现中度返流；无二尖瓣狭窄，出血并发症及感染性心内膜炎发生。

　　综上所述，自体心包材料二尖瓣环成形术后，远期无再次手术，瓣膜反流、感染性心内膜炎及抗凝并发症发生率低，是一种可以用于二尖瓣环成形的、较好的生物材料。

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