第269期 学术：详述睑成形
题：眼睑手术的并发症（作者KarimnejadK等）
在美国睑成形术是最常见的美容外科手术之一。美国SaintLouis大学的耳鼻喉头颈外科医生KarimnejadK等，详述了睑成形术后常见的并发症和防治方法。
并发症
感染感染较为罕见。Carter医生等报导，睑成形术不伴激光换肤后感染率为0.2%，而伴行激光换肤的感染率为0.4%。最常见的病原体是正常的皮肤菌群，但链球菌和分枝杆菌也有感染的报导。医治取决于感染的程度。轻微的蜂窝织炎可以用第三代头孢菌素或氟喹诺酮成功医治。
眶蜂窝组织炎较为严重，表现为极度疼痛、眼睑红肿、视力下落和眼外肌功能障碍。须用增强CT扫描排除眶隔后感染、脓肿、海绵窦血栓。链球菌、葡萄球菌和分枝杆菌是引发眶蜂窝组织炎的最常见细菌。此时应静脉内注射广谱抗生素，脓肿构成后进行手术引流。整体而言门诊重睑术的感染率极低。常规睑成形术的围手术期不必预防性运用抗生素。
瘢痕/蹼状瘢痕通常眼睑皮肤的愈合特性良好。瘢痕构成可能是手术操作不当，或个体生理差异而至。
内/外眦蹼状瘢痕是内/外眦处因瘢痕造成的半月形皮肤皱褶，它会影响美观和功能障碍。功能障碍通常是在向外侧注视时视野范围减少。内眦蹼状瘢痕的风险因素包括术前存在的内眦赘皮，眼睑内侧皮肤和鼻皮肤切除过度。内侧蹼状瘢痕通常是因手术切口太靠近睑缘，向下或向内过度延伸而至。外侧蹼状瘢痕可能是上下切口构成下方角或皮肤切除过度。上下切口的距离最少保持5mm可以预防外侧蹼状瘢痕。亚裔、眉下垂和下睑皱褶是术后并发蹼化的高风险因素。
随着时间推移和局部推拿，轻度的眦蹼化可以逐步改良。中重度蹼化的医治具有挑战性，由于需要修复术矫治，包括用微组织瓣进行组织重排。通常应予术后3～6个月进行手术矫治。首选的眦蹼化修复术包括“Y-V”推动术，“Z”成形术，或这两种技术联合运用。
血肿血肿常伴瘀斑和眼睑/球周轻度肿胀。出血常见于眼轮匝肌或眶脂肪垫内血管，因此仔细止血对预防非常重要。如果并发眼睑血肿，重要任务是通过评估疼痛的程度或视力的改变排以除球后出血（RBH）。较小的轻微血肿可予守旧方法医治，如抬高床头和局部冰敷。较大的稳定性血肿应予临床视察，若血肿扩大须即刻手术探查、抽吸和控制出血源。
重睑不对称美容性睑成形术和重睑术可能致使术后重睑不对称。通常，术后初期患者的注意力会放在眼睑的对称性上。因此术前咨询和照片分析（辨认眼睑不对称）非常重要。
标记理想的重睑位置和肯定最好的皮肤切除量是上睑成形术中最重要的步骤。如果自然重睑的解剖位置正常，术中应保持不变。若为单睑或重睑线异常，则亚裔男性重睑位于睫缘上5～6mm，女性为6～7mm。白种男性的重睑置于睫缘上7～8mm，女性为8～10mm。
如果术后重睑不对称，建议术后3～6月待肿胀消弱后进行修复。若1侧重睑位置过低，修复术中在重睑线上标记切口，并于理想的高度将眼轮匝肌与提肌腱膜固定。如果重睑线太高，则在较低位置做切口。
下睑畏缩/外翻下睑成形术中下睑畏缩和外翻是相对常见的并发症。下睑畏缩是指下睑缘向下移位不伴外翻。畏缩源于炎症、瘢痕构成，和手术操作致使的睑板中后层的垂直缩短。主要表现为巩膜外露、外眦圆钝、角膜暴露和睑裂闭合不全。医治方法包括瘢痕推拿，及人工泪眼和眼润滑剂的运用。许多手术方法可以处理下睑松弛，通过固定外眦如眦固定、眦成形、眦折叠和睑板条切除等。重度下睑畏缩的改正包括经结膜入路至眶隔，松解瘢痕组织，和后层睑板衬垫移植。
下睑外翻是指下睑移位伴睑缘外翻阔别眼球。外翻源于经皮睑成形术中皮肤过度切除和术前未辨认的下睑松弛。这也可能见于Mohs手术切除和重建术后。下睑外翻会致使结膜暴露而至的刺激和疼痛。结膜入路无需切除皮肤，对眶隔的处理较少，可减少瘢痕构成，避免外翻。医治可能需要全厚植皮。
眼睑下垂术后眼睑下垂较为常见，但常常不一定是手术造成的。术前评估常不能检测到眼睑下垂，尤其是严重的皮肤松弛者，常常掩盖了真实的睑缘角膜映光距离（MRD1）。术前评估应包括丈量MRD1和睑裂高度，和评估提肌功能。如果术前发现眼睑下垂，手术设计应包括术中改正眼睑下垂。另外，若术中辨认到提肌腱膜断裂和眼睑下垂，也应及时予以改正。
术后可能由于水肿、瘀斑、局麻效应和血肿造成暂时性下垂。持久性眼睑下垂多为提肌止点断裂而至，提肌腱膜发出纤维至眼轮匝肌和皮肤从而构成重睑；这些纤维在切除睑板前眼轮匝肌或腱膜前脂肪时可以看见。随着时间推移眼睑下垂可能消弱，自发性恢复须最少3个月。一种矫治方法是在睑板上固定，摹拟腱膜与睑板关系。或用提肌前徙或Muller肌切除术矫治持久性眼睑下垂。
干眼症（干燥性角/结膜炎）干眼症是眼睑手术后典型的、重度并发症，尤其是睑成形术。普通人群中干眼症较常见，女性受累约17%和男性约为12%。文献中睑成形术后干眼症的病发率约为8%～21%。回顾分析例上下睑成形术者，术后26.5%的患者并发干眼症。干眼症的引发因素包括男性、同时进行上下眼睑成形术、术前存在干眼症、术前皮肤松弛、激素疗法和经皮入路下睑成形。其它高风险因素包括眼球前突、下睑松弛、上颌发育不全、巩膜显现和睑裂闭合不全。
干眼症的患者常抱怨眼部疼痛、不适感、炽热、刺痛、异物感、视力模糊、畏光、眶周激惹和发红等。体检显示结膜发红和激惹。术前用Schirmer实验评估是不是有干眼症。检查：眼内局麻后将一个Schirmer条置入角膜下缘。5min后将Schirmer条取掉，并丈量其湿润程度，正常值为10～15mm。如果丈量值小于5mm提示为干眼症。术前监测发现高风险患者是最好的预防方法。术后干眼症的医治包括使用人工泪液和润滑剂，夜间配戴眼罩、用胶带闭合眼睛、戴角膜保护罩或引流。
溢泪术后初期溢泪较常见。正常的泪液产生有3种机制：①从泪腺和副腺产生和排泄泪液；②眨眼和泪液散布；③泪液排泄系统。溢泪的最常见缘由包括角膜刺激征、结膜水肿和下睑外翻。术后数天溢泪通常逐步消弱，尤其是角膜刺激或结膜水肿引发。如果持久性溢泪，应肯定是不是有泪管移位或泪道系统损伤。手术矫治泪管移位包括水平提紧术、内侧主轴术或内/外眦固定术。
球结膜水肿是指漏出性结膜水肿，诱因包括感染、过敏和手术。术后球结膜水肿的缘由包括结膜暴露、眶周水肿和淋巴受阻。一项研究中例患者接受了初次经皮下睑成形术，术后球结膜水肿的发生率为11.5%。其中5%患者的水肿见于术中，而余患者在术后1周出现。
球结膜水肿表现为结膜水肿和感染。炎性组织围绕角膜，呈透明的、黄色或红色。术中结膜暴露也可能引发水肿，源于睑裂闭合不全和缺少瞬目反射。术后结膜暴露是睑裂闭合不全而至。淋巴回流不顺畅（淋巴管断裂）也可引发球结膜水肿。
术中仔细操作可以预防球结膜水肿。术后1周白天给予人工泪液和夜间用眼润滑剂。如果术后1周仍延续球结膜水肿，可以使用眼用消肿剂和类固醇滴剂。另外，局部轻压包扎也可改良持久性球结膜水肿。手术医治包括结膜切开伴睑缘缝合术（按需）。眼睑移位引发的球结膜水肿，待移位矫治后可逐步恢复。大多数球结膜水肿可以自发性或或经轻微医治恢复。极少数水肿可能延续2～6个月，则须周密监测。
复视复视是较少见的重度并发症。暂时性复视可能见于血肿、眼外肌挛缩、伤口相干的炎症或结膜水肿。眼外肌周围组织水肿和血肿致使神经肌肉受压和缺血，构成了间隔样综合症，造成眼外肌麻痹。极少数复视是永久性，主要由于术中眼外肌结构损伤引发了斜视。眼外肌损伤常为过度的脂肪切除、深层炙烤或组织剥离而至。下斜肌最易受损，由于其位于内侧和中央脂肪室之间，且横向走行。眶脂肪垫剥离或炙烤中可能损伤下斜肌。另外，脂肪切除或复位中也应仔细辨认和保护。如果存在复视应将患者转诊眼科医生，按需手术探查。
球后出血（RBH）失明是睑成形术后最严重的并发症。RBH是最常见的病因，其它缘由包括视神经损伤、视膜中央动脉阻塞、急性窄角型青光眼和眼球穿孔。RBH后失明的缘由尚不清楚，斟酌为持续性眶内出血使眶内压增高致视神经的缺血性而至。睑成形术后RBH的发生率为0.05%（1/2,），0.%患者（1/10,）为永久性失明。
术前应透彻评估。术后RBH相干的风险因素包括高血压、抗血小板/抗凝的药物，出血体质或血管疾病史。高血压是最常见的合并症，受累者高达36%，因此术前必须良好控制血压。具有抗血小板或抗凝血的药物包括华法林、阿司匹林或非甾体类消炎药，应于术前2周至术后1周停用。血液稀释性草药如维生素E、大蒜，也不应被忽视。
术中有许多方法可以下降RBH产生。与麻醉师沟通确保全部手术过程中血压控制最理想。浸润注射含肾上腺素的局麻药15min后开始手术，以取得最大程度的血管收缩效果。通常出血源于眼轮匝肌或眶脂肪垫内血管，因此切口关闭前应仔细止血，并避免脂肪切除或复位时过度牵引。术后避免咳嗽和呕吐引发的压力增高，必要时运用相干药物。
如果产生RBH，大多数患者（82%）在术后24小时内出现，并有2个高峰。1是术后1小时内，2是小时内。最常见的症状是眼疼和肿胀，其它有结膜下出血、视力下落、眼球突出、眼压升高和传入性瞳孔反应缺点。RBH确诊后即刻切开行血肿清除，并行外眦切开和成形。如果这些医治方法延迟，可能对视力或眼球运动造成永久性损伤。下降眼压的辅助方法包括给予甘露糖醇、地塞米松和噻吗洛尔眼剂。
并发症的预防：术前应详细分析患者的解剖特点，制定个性化的医治方案，术中仔细操作，和适当的术后护理。
（孙静报导）
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