美沃斯眼整形公开课
美沃斯眼整形公益微课堂年2月16日的课程，邀请到杨军教授、杜园园教授和潘贰博士为我们对上睑下垂的相关病例进行了深度的分析，为此小编对上课内容进行了整理，以供大家参考。
主讲嘉宾
GuestSpeaker
杨军，主任医师博士生导师
医院整复外科行政副主任
医院烧伤整形科主任
中国医师协会美容与整形医师分会眼整形专业委员会主任委员
中华中西医结合学会整形外科分会疤痕专业委员会副主任委员
中国医师协会美容与整形医师分会瘢痕亚专业委员会常委
擅长：眼鼻整形美容、上睑下垂治疗、瘢痕治疗、体表肿瘤、微整年轻化
杨锋
杨教授以这个手术病例为导引，完整的把上睑下垂诊治的专家共识，给大家重新复习了一遍，从诊断前检查、治疗方式、术中的细节、术后的护理、并发症包括并发症的一些处理，基本上把这个专家共识的要点，非常清晰的给大家展示出来。下面有请杜园园教授，针对这个病例还有什么其他的看法。
杜园园
杨老师我想问您个问题，在这个病例手术过程当中，您估计他眶隔脂肪是什么情况，如果他的眶隔内脂肪比较缺少的话，您会采取什么样的办法去处理？
杨军
因为这个患者手术的难点就是在他第一次手术中，可能会去除了较多的眶隔脂肪，我想和大家说，很多医生在上睑下垂手术当中，都喜欢尽量的去除脂肪，去除肌肉，甚至是去皮，这个想法大家以后要改一改。这些脂肪过多的去除，为我们以后的修复、包括你第一次手术的结果，都会起到一个非常不好的作用。这个患者从术前和术后的照片来看，我认为他的眶隔脂肪是不足的，所以我们就要采取杨锋的方法，调动深部组织的脂肪，请杨锋为我们讲解眶隔脂肪浅部和深部的分配，调动的存储量，给大家做一个介绍。
杨锋
我们都知道从解剖学角度讲，上睑的脂肪团分为两个，中间一个，内侧一个，平时我们做重睑，能看到的脂肪团和我们的眶内是相通的，而且这个主要的脂肪的量，就是我们包裹着眼球的脂肪的量是非常大的，但是我们能看得到的是极少的一部分，如果说在这种组织相对比较缺失的时候，我们可以通过向深度的游离，也就是把这个眶隔脂肪与眶隔或者提上睑肌腱膜进行比较充分的游离，这样的话我们可以将靠后的一些脂肪的量向前移动。
杨军
如果深部组织的调动也不够的话，我们也可以采取一定的脂肪移植，比如下眼睑的脂肪或者是游离脂肪的注射，也可以用额肌筋膜的组织，或者是深部的眶下组织，向下进行一个调动，把眼轮匝肌和提上睑肌腱膜之间要有一个良好的格挡。
杨锋
大家可以看一下几张眶隔脂肪的照片，可能会理解的更加直观。
杨军
杨锋可以给大家展示一些解剖学研究的证据和测量吗？
陈医生
我想请教一下，双侧不对称，是建议先做重的这边再做轻的，还是先做轻的？轻的这边，好像没有上睑下垂，需要怎么处理？怎么才能做到两边对称？
杨军
到底是做一只眼还是两只眼，一直是备受争议的话题，此次手术我还是倾向于先做右眼，对于他的左眼是不是重睑线要做一些修复，我想先搁置一下，我喜欢把最不好的那只眼，做到我们认为已经基本上达到要求的结果，然后等三个月到半年的时间，等这只眼睛的结果出来，再去对相对比较容易的那只眼去凑一下，当然如果是我们这次手术以后，两边基本上达到对称，那么那只眼睛的手术就免掉了。
很多人经常问我，您两个眼睛分开做，是不是不会对称呢，那么我的回答就是我两个眼睛分开做，你两个眼睛一起做，到底最后哪一个更加准确一点呢？刚刚陈医生提出来的问题正好是我刚刚提到的，如果两侧不对称，一个是轻度的或者说大家认为他是正常的，我们千万不要相信他，那么我们先把重度的做了，因为这存在一个赫林的现象，Herings是一个负反馈的机制，就是说当我们这个重度的做到正常以后，有可能你会认为轻度的可能会变成中度的，你认为正常的，有可能会变成轻度的甚至是原来的，那么这个赫林现象，潘贰博士他也有一个比较深入的了解。所以我的建议是先做严重的这一侧，等到这边的结果，水肿期、瘢痕期都完全的过掉以后，基本满意了，然后我们再拿那只相对轻度的那侧去凑，这个时候你会认为，原来比较轻度的那侧的判断会比过去要准确的多。
潘贰
非常赞同杨老师的意见，不对称上睑下垂的矫正，我最近回顾了一些文件，这个赫林定律的影响，诊断，还有一个术式的选择。
杨军
对于这个过矫的问题，由于我们团队的扩张，手术量的增加，其实做过矫的患者，绝大多数都是出现在原来提上睑肌肌力很好，而又被我们忽视的这些患者。
潘贰
赫林定律对这个病例，我想看看术前有没有办法可以做个检查，看看对赫林定律有没有什么大的反应。我一直在听杨军老师和杨锋老师的分析，杨老师的观点我很赞同，特别对这个赫林定律，我建议我们医生可以把它当成一个弦，当然是不是要一起做，就要根据每个医生不同的选择来看。通过顾客的要求来看，即便顾客存在赫林现象，如果顾客要求只矫正重度的这边，那么就可以考虑只做一边。如果顾客要求，两边都达到完美对称的话，就要看看医生的经验怎么样。从我的临床经验来看，有的时候，有一些轻微的不对称，在经过一段时间，眼睛是不是有一种能够自动调节的功能，它会自动进行一些调整，就会达到一定的对称。一般我在手术之前都会先问顾客有什么要的诉求，顾客都希望达到一个相对的对称就好。我也很赞同杨老师的观点，就是先做一边，如果是双眼皮的问题，以后简单的做一些细微的调整就好，因为术中的把握调整会增加手术的风险。
杨军
感谢潘贰博士的解读、理论上的分享和实际操作的分享，刚才在上面给大家展示的这个病例，其实患者的诉求是，他的左侧的眼睛过矫了，但事实上是，当我把他右侧的眼睛遮挡住以后，他左侧的就下降了，所以说最后这个手术当中，我也是把他右侧的做上调，他左侧自然就下来了。
关于不对称的我们也进行了讨论，接下来讨论的就是如果这个患者我们在手术当中，单纯的提肌的前徙和缩短如果是不够的话，杜园园、潘贰、杨锋或者别的专家对于CFS、对于额肌瓣，我觉得大家可以各抒己见。
杜园园
杨老师还想问您个问题，在眼整形手术快要结束的时候，您预计是把上睑缘的高度提到一个什么样的位置？
杨军
杜园园的这个问题其实非常的一针见血，也就是这个患者，我对提上睑肌原来的功能的判断，所以说我感觉他虽然在原始照片上，右侧非常的重，但是在术后，目前的照片上，我认为他提上睑肌的功能还是不错的，在基于这种判断，特别是当去除了瘢痕黏连等因素的干扰以后，我要在术中再次评估他睑肌的功能，如果是比较好的我可能就做到睑缘，做到角膜的上缘，或者是上缘略下一点点，但是如果我对这个肌力的判断是非常差的，那么我有可能甚至加上去除睑板，我可能要做到角膜的上缘甚至上一个毫米或者半个毫米，目前我的判断可能做到睑缘，做到角膜的上缘，或者是上缘略下一点点的可能性是比较大的。
提上睑肌，我们还是要回到永恒的主题，对于我们不管是做重睑也好，做上睑下垂也好，提上睑肌肌力的一个命脉是一个绝对的关键点。提上睑肌肌力越好，我们的过矫量要越少，而且提上睑肌肌力原本的肌力越好，他的赫林越明显，这个是我们在临床工作，比较大量的样板中，临床经验总结出来的。
这个患者我对他提肌的功能，比较好的正向判断这个理由就是，第一就是这个照片，第二就是我觉得他现在眉毛动的并不是非常的厉害，虽说他第一次修复虽然没有达到一个很好的结果，但是他的病史里反应，他当时是好的；而且，他目前其实在睁眼完成这个动作的时候，他额肌的带长是比较少的，所以我对他的上睑提肌的肌力是比较有信心的。
我就假设，我的目标应该是角膜上缘下可能0.5~1毫米，杜园园你怎么看？
杜园园
杨老师，我跟您的想法是一致的，他这只眼睛应该是术前轻的那只，而这侧现在比较高的眼睛是重的眼睛，而重的眼睛目前高度还是比较正常，所以说，我觉得如果做到睑缘下0.5~1毫米，跟这侧眼睛的对称性是比较好的。
陈医生
请教杨老师一个问题，里面褥式缝合用什么线好一点，我觉得线没用好，复发也有可能是线松脱的原因。
杨军
我认为五个零的丝线是我的首选，尼龙线的切割力太强，可吸收线的线结反应比较重，最后我还是主张用丝线，大概是五个零的，在最后扣边缘的时候可以用八个零的丝线，但是真正这种松脱，我觉得是和原来单纯的三针或者四针横入式，以及这个睑板板前筋膜留的量非常重要，如果睑板非常光溜溜的，你把肌肉往上扣的话，缝合刺在睑板上，很快就会被撕破，在反而会造成松脱，所以说要留一定量的板前筋膜。
杨锋
是的，缝线的选择非常重要，我也是秉承杨军教授一脉的传承，缝为什么要用丝线呢，因为大家都知道丝线是多股编织的，相对来讲比较粗糙，那么缝上组织以后，切割的作用会弱一点，但是它刺激后瘢痕形成的能力会强一点，那么尼龙线的话，或者其他一类的单丝的丝线，它比较光滑的，它不是编织的，它是单股的，这个线的话，相对来讲它比较锋利，那么组织切割的作用会比较强一些，因为他是单丝，所以他形成异物反应比较小，总的来讲它形成瘢痕的能力也会相对弱一些。
杨军老师讲的上睑下垂是非常重要的，在所有的诊断和治疗里面，你都必须根据提肌的肌力，来设计你的手术方式，那么术后的效果，其实跟这个肌力的关系也是非常密切的。
如果把这个话题再延伸一下，就是所有的上睑下垂患者都会得到一个完全的矫正么？
所以上睑下垂治疗最难的一点，不是在术式的选择，而是因为你有太多的因素，尤其是上睑下垂的肌力。
那么我们目前如果说做压住眉毛，让他睁眼，测量他提肌的肌力，如果上睑提肌肌力为零的时候，是不是就说明他上睑提肌完全没有收缩？
其实不是的，就像我们测量，按照我们目前的标准，上睑提肌为零的时候，事实上，他上睑提肌不是没有动作，这个的话我们根据肌肉的电声力学分析，因为这个横纹肌的收缩，有等长的收缩，这个如果说肌力为零的时候，他不是没有收缩，他只是收缩的时候长度没有变化，但是他的张力是有变化的。
陈医生
CFS术后怎么避免角膜炎？
杜园园
关于这个上睑下垂术后怎么避免角膜炎的问题，最主要的就是在早期的时候，如果是重的上睑下垂呢，我们要给他做一个下睑的牵引线，辅助他的下睑向上提拉，能够防止角膜炎的发生在早期的时候。这个吊线一般是一周但是不超过两周，然后再向后的话，一定要通过涂一些眼药膏，避免睡眠的时候角膜干燥的情况。
杨军
不管是额肌手术，提肌手术，还是CFS手术，术后角膜炎的防止是手术过矫的量。那么过矫的量的合适，包括术前对患者的评估，或者是他的贝尔式、自我保护的能力、他的依从性、以及术后的护理常规这些判断，都是非常的重要。这个在我们的医师协会刚刚制定的“上睑下垂专家共识”里，是有非常明确的描述，在今年的中华医学杂志第六期会得到一个完整的刊出。
杨锋
杨老师，您做了那么多部分睑板切除和提肌缩短手术，他们很多人都会担心，睑板的切除以后，会不会增加患者干眼症的患病几率增加，或者是说术后出现干眼症，您这么多年总结了很多案例积累，能给大家说说吗？
杨军
关于干眼症的问题，我其实是一直受到很多专家学者的咨询和疑问，我的团队也在做包括两方面:一个是大样本多中心的临床对照，或者是自身的对照，同时我们也在做一些循证医学的调查，同时我们还做一些甚至是前瞻性的，整个睑板腺包括泪液，它的成分以及泪膜的保持时间的一些基础研究，将来会给大家一个比较客观的结果。目前从经验分享来说，从年到现在已经过去十多年，由于干眼症而找我复诊的患者，没有超过五个，其中的患者大多数都和闭合不全直接相关，当然和地域也有关系，其中有一个患者他是新疆的，他的闭合等等都是很好的，他在疆内的时候就明显的感觉，眼睛有点干，所以说还有一点我觉得应该给大家澄清一下，干眼症和干眼的症状是两回事。从经验上来讲，我在现在已经切了成百上千的睑板，如果是能够造成严重的不良影响的话，我相信我的患者会来追究我，我也会放弃这个手术，但是到目前为止我还没有这个打算。
杨医生提到轻度闭合不全的症状，的确是出现的，我觉得是有两方面的因素，首先这个闭合他和提上睑肌以及轮匝肌，这两个肌肉力量的结抗和平衡是相关的，那么切除睑板或者是说强行把提肌抬高、缩短或者是额肌或者是CFS，把这个睑板的位置拽的比较高，和轮匝肌的闭眼功能不能平衡的话，就容易造成闭合不全的问题。出现这个问题，一般来说是这样评估的，如果他的贝尔式是好的，哪怕有一些轻度的闭合不全，如果不影响角膜的安全，我们认为是可以接受的；如果影响到角膜的安全，我们只能放弃这个睑缘的高度。但是反过来说，不管切不切睑板，做额肌也好，做别的术式也好，其实都有可能会造成轻度的闭合不全，甚至在我们做重睑的时候，如果过多的切除轮匝肌，也会造成一个轻度的闭合不全，当然有的患者他有突眼，或者是面瘫，他本来就会有一个轻度的甚至更严重的闭合不全。
往期内容：
杨军：上睑下垂二次修复的诊疗标准详解
杨军：上睑下垂二次修复的诊疗标准详解（二）
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