TAO导致高眼压的机理及治疗nbsp
本文为杏树林与尖峰眼科合作栏目，杏树林授权刊登
TAO导致高眼压的机理及治疗杏树林病历夹-眼眶病学院大查房特邀嘉宾魏锐利：第二医院眼科主任关键词左眼球突出；甲状腺相关眼病；高眼压；药物降眼压；手术治疗病例详情患者，男，53岁，因“右眼上睑红肿2年，左眼球突出11月”收入院。患者于年9月出现右眼上睑红肿。年于外院诊断为TAO，给予“甲硫咪唑”口服治疗，控制欠佳。同年3月因“甲状腺结节”行“甲状腺全切术”，术后给予“优甲乐”口服治疗。年2月出现左眼球突出，伴有视物重影，无视力下降。甲状腺功能基本正常至今。既往有高血压、糖尿病病史，药物控制血压及血糖尚可。入院（-12-30）查体：视力：双1.0（矫），双眼上睑退缩，右眼注视时，MRD18mm，睑裂高度为16mm，BELL（+），闭合不全3mm，无倒睫；左眼注视时，MRD14mm，眼裂高度为10mm，BELL（+），闭合全，无倒睫。右眼球上转严重受限，余方向活动轻度受限；左眼球上转受限，余方向活动轻度受限。右眼注视时，映光点位于9:00处瞳孔缘与虹膜根部连接的中央；左眼注视时，映光点位于1:30处瞳孔缘与虹膜根部连线的中央。眶压T+2。眼球突出度21（）21mm，余（-）。双眼眼底基本正常。眼压：右24mmHg，左28mmHg。核心讨论问题1.TAO导致高眼压的机理？
2.TAO高眼压的治疗？
病例讨论郭医生：我认为TAO导致高眼压的机理之一是眼外肌肿胀压迫眼球。诊断上应该要排除其他原发或继发的青光眼，同时结合甲状腺相关病史来进行确诊。程医生A：需要做哪些检查来确诊由TAO引起的高眼压？在治疗方法上与单纯高眼压有什么区别？魏锐利：首先，TAO的眼压高并非都是真正的高眼压，首先要排除可能是眼位偏斜引起的假性增高。所以我们要弄清楚TAO高眼压的发病机制：原因一，眼外肌水肿，单核炎性细胞（淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞）浸润，氨基葡聚糖（又称葡萄胺聚糖、GAG、原称粘多糖）沉积，脂肪变性，可损伤眼上静脉或眼下静脉，静脉回流障碍，导致表面巩膜静脉压升高。表面巩膜静脉压升高时，可影响前房水经schlemm管及集合管流至眼外，从而导致眼压升高，进一步发展为青光眼性视神经损害。原因二，浸润性病变晚期，由于眼外肌纤维化和瘢痕收缩，当眼球向某一方向凝视情况下，可引起眼压明显升高，尤其多见于下直肌。眼球向上凝视情况下，上直肌收缩，下直肌不能相应放松，挤压眼球，引起眼压升高。因此，应注意观察不同注视野下的眼压。原因三，眼外肌肿大使眶压增高，为维持眼内视网膜中央静脉的血液回流，眼压也随之增高。苏医生：运用降眼压的药物治疗TAO高眼压有效吗？
郭医生：我认为TAO高眼压对降眼压药物反应差。张医生：曾经对于高眼压患者用过例如美开朗，派立明等降眼压药物，降压效果均不理想，或者仅能维持一小段时间，对于还没有进入稳定期又需要降眼压的患者，有没有更好的降压方法呢？
周医生：我的经验是对冲击治疗敏感的患者，眼压也一般随之有一定程度的下降。张医生：我也认为要看患者对药物的敏感性，如果脱水，消肿效果好，高眼压是可以一定程度改善，但一般还是在正常范围以上。但患者的主观眼部肿胀感和充血情况会有所改善。苏医生：该患者目前视力不受影响，若不考虑外观，是否需要行眶减压手术？有没有眼压高到一定程度必须行眶减压手术来缓解高眼压？魏锐利：这种情况下可以不进行眼眶减压手术。运用眶减压手术来减低眼压可能是不是太值得的措施。程医生：局部点用拉坦前列素应该能够降低TAO造成的高眼压。见于文献：LatanoprostiseffectiveinreducinghighintraocularpressureassociatedwithGravesophthalmopathy.GumińskaM,etal.KlinOczna..魏锐利：前面大家对眼压的形成展开讨论，最重要的是要考虑其是否对视神经造成损害。我统计的多例高眼压患者，只有2例造成视神经损害，因此，这种高眼压并不是真正意义上的青光眼高眼压，更不能通过抗青光眼手术来解决。我们的经验是对该类患者做了眼外肌松解等手术，术后眼压一般马上就有所降低，这恰好进一步说明了TAO高眼压的原因。因此，不要轻易给这类患者行抗青光眼手术。程医生：其实这样算下来，TAO的青光眼患病率跟正常成人的青光眼患病率相差无几！有一种可能是发生青光眼损害的TAO患者本身存在青光眼。魏锐利：对，这包括TAO患者本身罹患有青光眼或是有青光眼的基础体质。梁医生：如果是因为暴露性角膜炎引起的房角粘连是否必须通过手术解决？
魏锐利：由于TAO常出现眼球突出，上睑退缩迟落，眼睑闭合不全，角膜外露，并引起暴露性角膜炎。此时，如果继发角膜感染时，可导致前房角粘连。这种就要采取措施了。梁医生：教授，如果眼压增高是由于病变累及涡静脉引起的，该如何解决？
魏锐利：此时可采用减低眶内压的方法。郭医生：教授，那是不是因为这种高眼压并不是持续性的，随着眼位的变动眼压也变动呢？如眼外肌移位时？
魏锐利：好问题！这类病人眼肌多肿大增粗。比如一患者下直肌增粗，让他向下看的眼压肯定低于向上看时所测到的眼压。魏锐利：刚才程教授提到拉坦前列腺素的治疗就很好解释了药物哪个有效。应用减少房水生成的药物，如β-受体阻滞剂和碳酸酐酶抑制剂，其他如胆碱能药物、肾上腺素、α肾上腺受体激动剂等常用的降眼压药物。虽可以降眼压，但并不能降低表面巩膜静脉压，所以如果未能去除病因，即使眼压降至正常也不能使表面巩膜静脉压下降。报道记录适利达（拉坦前列素）滴眼液可降低表面巩膜静脉压，但疗效尚待观察。我们认为一般眼压小于35mmHg，不伴视神经改变，可暂不考虑药物及手术治疗。对于TAO引起的高眼压，有的不需要治疗，有的可使用降低眼压的药物来进行治疗，但效果都有限。对于TAO高眼压的患者，对因治疗是最重要的。专家点评概述一、TAO高眼压的发病机制是什么？TAO的高眼压并非都是真正的青光眼高眼压，有可能是眼位偏斜引起的假性增高，所以首要任务是弄清楚高眼压的发病机制。TAO导致眼压高的有三大因素：（1）眼外肌水肿，炎症细胞浸润，氨基葡聚糖沉积，脂肪变性，损伤眼上或眼下静脉，静脉回流障碍，表面巩膜静脉压升高，房水经schlemm管及集合管流至眼外受阻，眼压升高，进一步发展为青光眼性视神经损害；（2）浸润性病变晚期，眼外肌纤维化和瘢痕收缩，当眼球向某一方向凝视时，纤维化或增粗的肌肉可压迫眼球，导致眼压明显升高，这种高眼压和患者的注视野有关；（3）眼外肌肿大使眶内压增高，为维持眼内视网膜中央静脉的血液回流，眼压也随之适应性地增高。二、如何处理TAO引起的高眼压？处理TAO引起的高眼压最重要的是考虑其是否对视神经造成损害。我统计的多例高眼压患者，只有2例造成视神经损害。所以，我们认为单纯由于TAO引起的高眼压是很少对视神经造成损害的，不是传统意义上的青光眼高眼压，所以也不能通过抗青手术来解决。一般认为，当眼压小于35mmHg且不伴有视神经改变时，可暂不考虑药物及手术治疗。对于需要治疗的患者，药物降低眼压效果也有限，我们的经验是对可以对该类患者做眼外肌松解术等，术后降眼压效果很好。因此，对TAO高眼压患者进行对因治疗是最重要的，也不要轻易给该类患者行抗青手术。三、点用哪些降眼压药物可以治疗TAO引起的高眼压?应用减少房水生成的药物，如β-受体阻滞剂和碳酸酐酶抑制剂、其他如胆碱能药物、肾上腺素、α肾上腺受体激动剂等常用的降眼压药物。虽可以降眼压，但并不能降低表面巩膜静脉压，所以如果未能去除病因，即使眼压降至正常也不能使表面巩膜静脉压下降。报道记录适利达（拉坦前列素）滴眼液可降低表面巩膜静脉压（LatanoprostiseffectiveinreducinghighintraocularpressureassociatedwithGravesophthalmopathy.GumińskaM,etal.KlinOczna..），但疗效尚待观察。本文由杏树林授权刊登。
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