近期HowardC.Herrmann和FrancescoMaisano博士等人在Circulaition杂志上发表了二尖瓣关闭不全介入治疗的综述。现将全文编译如下。
二尖瓣有着复杂的解剖结构，包括瓣叶、腱索、乳头肌、瓣环，对左室功能的维持起着重要作用。任何影响二尖瓣的疾病都会导致二尖瓣关闭不全，进而使生存率降低。
二尖瓣关闭不全通常可以分为原发性病变和继发性病变。原发性病变包括：退行性病变、肌纤维发育不良、风湿性疾病、心内膜炎、二尖瓣脱垂。继发性病变包括：心房或者心室疾病比如缺血性心脏病、扩张性心肌病造成的心脏扩大。
目前指南建议病人进行手术治疗：有症状的严重二尖瓣返流（I级推荐）、无症状但左室功能异常（I级推荐）、无症状且左室功能无异常但是极有可能修复瓣叶结构（IIa级推荐）、有症状的继发性二尖瓣关闭不全为了以后方便患者自我管理（IIb级推荐）。欧洲心脏病协会和美国心脏病协会在定义左室功能以及返流程度方面存在不同。
一.介入治疗的理由
虽然没有大范围多中心的随机化试验可以证明手术治疗有症状的严重二尖瓣关闭不全较传统药物治疗更有优势，但是经验观察可知手术可以提高生存率，尤其对于原发性二尖瓣关闭不全效果更佳。但是，手术相关死亡率为1%-5%，术后失败率10%-20%，包括：卒中、再次手术、肾功能衰竭、过度通气。这在那些有左室功能障碍的老年患者中尤为明显，80岁以上的老年人手术死亡率高达17%，术后致残率高达1/3。而且老年医保患者术后30天再入院率高达20%。减少手术死亡率和再入院率是非常重要的目标。
继发于左室功能不全而导致的二尖瓣返流患者，若不进行手术，生存率较原发性患者更低。遗憾的是，目前研究均没有证实手术治疗可以提高生存率。在结构性和功能性二尖瓣关闭不全患者中，年龄和并发症是预测生存率的主要因素。这些患者手术的目的都是改善症状，我们有必要思考手术会多大程度的治愈二尖瓣返流。
复发性的中度或重度的关闭不全患者占全部的30%，复发在缺血引发的关闭不全的患者更早且发生率过高。综上所述，一种更小创伤、更合理、花费更小的方法急需推荐（尤其对老年人）。考虑这些因素，介入治疗二尖瓣关闭不全不只要考虑反流量的减少，还要考虑症状的改善、医疗资源的节约。
考虑到二尖瓣结构的复杂性，应该根据病变的不同而进行不同的介入治疗。不像外科手术那样，介入治疗二尖瓣返流仍有很多局限性，下面是一些介入治疗二尖瓣关闭不全的方法。
二.瓣叶及腱索的修复技术
1.经皮二尖瓣夹合术(Mitraclip)
经皮二尖瓣夹合术是目前治疗二尖瓣关闭不全最常见的介入治疗技术。该技术需房房间隔穿刺，送入Clip装置，利用这一装置抓取二尖前后叶的中央小叶从而形成双开口(A2和P2)。
这项技术通常和瓣环成形术一同实施，在各种病变中这一介入手术对精心挑选的病人均行之有效。该技术需房房间隔穿刺，送入Clip装置，利用这一装置抓取二尖前后叶的中央小叶从而形成双开口。
Clip通过24F的递送鞘管经过股静脉，通过房间隔穿刺，送入左心房，在导管室借助于经食道超声Clip直接置于二尖瓣返流柱上。抓住二尖瓣前后叶，返流量明显减少后可释放MitraClip装置。如果二尖瓣返流量减少不满意，可松开二尖瓣叶重新夹取直至满意为止。见图1
图1
评价MitraClip介入治疗的临床研究EVERESTI期已经证实了他的可行性。EVERESTII期临床研究亦已完成，研究主要终点有：随访12月时，瓣膜功能不全而需手术治疗，死亡和中重度或重度二尖瓣返流（大于二级）。两者对比为55%和73%。
在EVERESTII中，按2：1配对，名患者接受了Mitraclip治疗，95名患者行外科手术治疗。基线资料证实研究人群平均67岁，较之手术患者大了10岁，且合并的疾病较多。术后30天不良事件发生率两者明显差别9.6%对比57%，而且手术患者还会有非常大的书中输血可能。
随后的一系列分析也表明Mitraclip治疗成功的二尖瓣关闭不全患者，明显改善返流情况，复发率和再次手术几率都非常低。第四年总体死亡率两组无明显区别。大于3度和4度的二尖瓣返流明显减少，具体结果见图2。
图2
此次高危患者也入选其中，失败率和手术治疗的轻度患者相同。EVERESTII中78名患者，估计手术治疗30天后死亡率为14%，而Mitraclip治疗后死亡率为8%，1年生存率达76%，效果明显优于传统治疗方法。Mitraclip疗法可以明显改善返流，逆转左室重构，提升心功能和生活质量，减少再入院率。
另外有研究证明心脏再同步化治疗失败的病人也有不错疗效，51名患者30天死亡率只有4%，其它方面如心功能和重构也明显改善。欧洲其他的一项临床研究也表明Mitraclip治疗二尖瓣返流，30天死亡率3.4%和1年生存率82%。随访12个月，79%的患者返流小于2度，纽约心功能分级在I或II级，6分钟步行时间显著增加，明尼舒达生活与心脏衰竭评分为13.5。
美国FDA在年10月通过Mitraclip在有手术禁忌的MR退行性变患者中应用的决议。近期ACC/AHA指南建议（建议等级IIb级，询证B级），考虑在有合并症及手术禁忌的继发性MR患者中运用Mitraclip，大范围多中心的实验比如COAPT，已经开始着手研究Mitraclip在高风险患者中的安全性和有效性，终点事件包括复发性心衰的再入院情况、全因死亡率、卒中、肾衰以及左室安装其他辅助装置或者移植。
2.其他瓣叶及腱索的修复方法
尚有治疗MR的处于临床I期的其他方法，比如NeoChord,Mitra-Spacer,MitraSpan,MitraFlex,andV-Chordal，如图3所示
图3Carillon间接成形术(A),Mitralign直接成形术(B),enCor二尖瓣环环缩术(C)NeoChord人造腱索及其配套传送装置（D）。
NeoChordDS:聚四氟乙烯腱索，将腱索缝合在心脏壁的乳头肌与二尖瓣小叶之间的位置。早期进行的7个中心的TACT临床试验，30天56%的病人返流降到2度及以下。最近新开发的V-Chordal已经经过验证可以在乳头肌头部安置，避免更有侵入性的操作。
Mitra-Spacer:是一项经间隔或者心尖穿刺，将占位封堵器固定在左室心尖部位的一项技术。封堵器和二尖瓣结合后在流入道使返流减少。早期少量病人的实验表明，可以将返流降至2度以下。
Mitra-Flex：通过胸腔镜经心尖穿刺，植入新的人工腱索，这项技术还处于临床前期。MitraAssistMedicalLtd和MiddlePeakMedicalInc：是可以结合到患者二尖瓣上的假体，结合之后增强二尖瓣的功能。MiddlePeakMedical装置可以模拟收缩末期二尖瓣后叶正常关闭时的形状。可以经手术或者介入锚定在左室后壁上，阻挡向前移动的前叶，使两瓣膜更好的闭合。
3.间接瓣环成形术
早期的二尖瓣介入治疗的有治疗白癜风的偏方吗白癜风图