作者：中国医医院杨德彦、刘剑洲、赵丽丹、严晓伟

病例简介

女性患者，59岁，主因活动后气短1月入院。1个月前患者无明显诱因出现活动后气短，登3层楼即可出现，休息后缓解。近1个月来症状逐渐加重，出现夜间阵发性呼吸困难。无发热、皮疹、关节痛、头痛、腰痛、口腔及外阴溃疡。

外院查血常规、肝肾功能正常；红细胞沉降率（ESR）72mm/h，C反应蛋白（CRP）18.1mg/L，脑钠肽（BNP）pg/ml；心电图（图1）示Ⅰ度房室传导阻滞；超声心动图（Echo）示左心增大（左房前后径40mm，左室舒张末期内径56mm），主动脉根部内径33mm，左室射血分数（LVEF）45%，重度主动脉瓣关闭不全；冠状动脉造影正常。外院给予利尿治疗后症状有所缓解，患者自行停用利尿剂后症状再次加重来诊。

既往史

患者既往体健，日常活动不受限。对含碘对比剂可疑过敏。

体格检查

心率次/分，血压/62mmHg。双上肢血压相等，双侧桡动脉搏动对称，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，心界向左下增大，律齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张早期高调递减型杂音、向心尖部传导。双下肢不肿。毛细血管搏动征阳性，点头征（DeMusset征）阴性，未闻及水冲脉、股动脉枪击音、股动脉双重杂音。

入院完善相关检查

血常规、尿常规、大便常规及大便潜血、肝肾功能均正常；ESR76mm/h，超敏CRP（hs-CRP）38.92mg/L，BNPpg/ml，N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）pg/ml；抗核抗体（ANA）谱、抗可提取性核抗原（ENA）抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、人白细胞抗原B27（HLA-B27）、类风湿因子（RF）均阴性；血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、补体正常；梅毒快速血浆反应素试验（RPR）阴性；复查Echo示左心增大（左房前后径44mm，左室舒张末期内径60mm）、主动脉根部扩张（内径49mm）、LVEF46%，主动脉瓣增厚、瓣尖挛缩、瓣叶闭合不拢，重度主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣反流束高度占左室流出道宽度比例为75%，左室后壁少量心包积液（图2~4）；血管超声示双侧颈动脉、锁骨下动脉、肱动脉未见异常；腹主动脉、腹腔干、肝动脉、脾动脉、双侧肾动脉、双侧股动脉未见异常；无对比剂磁共振血管成像（MRA）提示肠系膜上动脉近段重度狭窄。

诊疗过程

结合炎症指标明显升高，存在肠系膜上动脉狭窄、主动脉根部明显扩张、左室扩大、收缩功能降低的情况，我院免疫科会诊考虑患者符合大动脉炎并累及心肌。给予泼尼松60mgqd，环磷酰胺片2片qd治疗，并给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）扩张外周血管治疗。治疗2周后复查示hs-CRP3.39mg/L，ESR5mm/h，心电图示PR间期较前明显缩短（图5）。

但患者心功能逐渐恶化，出现静息状态下气短的情况，不能平卧，伴恶心、呕吐、口唇紫绀、四肢末端冰冷，尿量明显减少。复查NT-proBNP显著升高至pg/ml，血肌酐（SCr）从正常水平升至μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）从正常水平升至U/L，总胆红素（TBIL）从正常水平升至30.9μmol/L。监测患者体重、出入量、血压、心率，较加用激素及免疫抑制剂前无明显波动。复查Echo示左心增大（左房前后径39mm，左室舒张末期内径61mm）、主动脉根部扩张（内径44mm）、LVEF52%，主动脉瓣增厚、瓣尖挛缩、瓣叶闭合不拢、重度主动脉瓣关闭不全，测量主动脉瓣反流束高度占左室流出道宽度比例增加（75%增至90%），考虑主动脉瓣反流较前加重（图6）。予以患者持续静脉泵输入硝普钠扩张外周血管以减轻症状，考虑到肝功能异常，将泼尼松60mgqd，调整为甲基泼尼松龙48mgqd，并停用环磷酰胺。

考虑到主动脉瓣反流加重导致患者心功能恶化，遂转心外科行主动脉瓣人工机械瓣置换术，术中见主动脉壁增厚，未见扩张；主动脉瓣瓣叶增厚，对合欠佳。术后病理示主动脉瓣瓣膜组织，伴纤维胶原增生、玻璃样变性及灶性黏液变性；主动脉血管壁显慢性炎，纤维组织增生，伴玻璃样变性。

术后患者症状明显缓解，纽约心脏学会（NYHA）心功能Ⅱ级，NT-proBNP、肝肾功能恢复正常。复查Echo示主动脉根部扩张消失（内径28mm）、左室明显缩小（舒张末期内径50mm）、LVEF55%。患者目前门诊随访，继续甲基泼尼松龙治疗，规律减量，并重新加用环磷酰胺。

诊疗体会

大动脉炎可累及心脏多个结构

中年女性，存在主动脉瓣病变及主动脉根部扩张，导致重度主动脉瓣关闭不全，结合系统性炎症指标明显升高，需要警惕原发性系统性血管炎可能。在排除结缔组织病后，结合大血管受累为主，考虑诊断大动脉炎（TA）。有文献报告近6%的主动脉瓣关闭不全由TA引起，此外TA可累及心脏多个结。

本例患者明确存在主动脉根部、主动脉瓣、心包及心脏传导系统受累。术中大体所见及术后病理均符合血管炎表现。应用糖皮质激素及免疫抑制剂效果显著，主动脉根部明显缩小，心电图PR间期明显缩短。文献报告大动脉炎可累及心肌，此例患者激素治疗前超声心动图（Echo）提示左室射血分数（LVEF）45%~46%，激素治疗后及换瓣术后复查LVEF在52%~55%之间，考虑存在心肌受累。

治疗效果并不平行

本例患者接受激素及免疫抑制剂治疗后，炎症指标恢复正常，心电图PR间期明显缩短，主动脉根部扩张明显减轻，但患者心力衰竭（心衰）症状却明显加重，N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）明显升高，复查Echo示主动脉瓣反流加重。考虑大动脉炎所累及的心脏不同结构对激素及免疫抑制剂反应不平行，尽管传导系统病变、主动脉根部扩张好转，炎症受到控制，但主动脉瓣病变仍持续加重。

在内科治疗基础上及时进行手术

此例患者在及时进行人工机械瓣置换术后，短期效果很好，患者心功能明显改善，复查Echo左室舒张末期内径明显变小，且LVEF有所恢复。通常认为，血管炎累及心脏导致主动脉瓣重度关闭不全的患者需要在炎症控制后较长一段时间施行外科手术，避免瓣周漏、组织愈合不良等并发症。然而，对于某些对激素和免疫抑制剂反应敏感、炎症获得充分控制的患者，心脏外科手术介入时机的选择可有望提前，尤其对于心功能迅速恶化的患者。此例患者的远期效果仍有待随访观察。有学者对90例大动脉炎导致主动脉瓣反流并行换瓣手术的患者进行了随访（平均9.09±6.8年），结果显示15年生存率为76.1%，再次手术率为9%，提示远期预后亦较好。

专家点评

重度主动脉瓣关闭不全的“元凶”：TA

张卓莉教授、郝燕捷教授主动脉根部及主动脉瓣病变的常见原因包括遗传性疾病（例如马方综合征）、高血压及动脉粥样硬化、感染性疾病（例如梅毒）、自身免疫性疾病等，其中前三类疾病在本例患者较易排除。

多种自身免疫性疾病均可能累及主动脉及其瓣膜，包括风湿性心脏病、白塞病、复发性多软骨炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、TA等。风湿性心脏病常发生在风湿热10~20年之后，二尖瓣受累最常见，其次是主动脉瓣，单纯主动脉瓣受累少见，而且主要表现为瓣叶病变，主动脉根部扩张少见。白塞病患者可以有与本例患者同样的主动脉及瓣膜受累表现，但同时表现为反复口腔溃疡、外阴溃疡、皮肤病变、眼葡萄膜炎等症状。复发性多软骨炎的特点是软骨组织复发性炎症，主要表现为耳、鼻、喉、气管等部位的软骨受累，也可出现瓣膜受累。3.5%~10%的强直性脊柱炎患者可以出现主动脉瓣关闭不全，但该病以男性多见，主要临床症状为炎性腰背痛，影像学检查可发现骶髂关节炎，后期脊柱逐渐受累。综上所述，本例患者临床表现均不符合上述疾病特点，唯一需要进一步考虑的是TA。

TA是以主动脉及其主要分支受累为特征的炎症性疾病，病变导致管腔狭窄或闭塞，少数患者可出现动脉扩张甚至动脉瘤。患者的临床症状取决于受累动脉，病变活动期时炎症指标升高，影像学检查可发现狭窄或扩张的动脉及管壁炎症状况。本例患者除升主动脉受累外，还存在肠系膜上动脉受累，同时炎症指标显著升高，在排除其他疾病的前提下，应该考虑为TA。文献报告约10%TA患者可出现主动脉瓣关闭不全，其机制包括主动脉根部或瓣环扩张以及瓣膜本身的炎症。本例患者这两方面因素均存在。

张庆教授本例患者以心衰为主要临床表现，Echo示主动脉根部增宽、主动脉瓣增厚、瓣尖挛缩、瓣叶闭合不拢（无开放受限）、LVEF降低，这与常见的风湿性、退行性瓣膜病不相符。加之炎症指标明显升高、肠系膜上动脉狭窄，结合免疫科会诊意见，作出了患者为TA、主动脉瓣关闭不全并累及心肌的病因诊断，遂给予糖皮质激素与免疫抑制剂治疗。若能提供心肌标志物的变化情况，病例资料的完整性更好。

TA的治疗：外科手术是必要之举

张卓莉教授、郝燕捷教授活动性TA的治疗主要依赖糖皮质激素和免疫抑制剂。一般泼尼松起始剂量为1mg/（kg·d），3~4周炎症得到控制后可逐渐减量。常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等。本例患者经激素及环磷酰胺治疗2周后，炎症指标显著下降，心脏传导系统恢复。但是，由于瓣膜病变过重，难以在短期内通过药物治疗改善，之后的病理证实部分病变已经纤维化，难以恢复。在患者心功能状态进行性恶化的情况下采取换瓣手术治疗是必要之举。

张庆教授该患者的瓣膜损害与心肌损害同时存在，鉴别诊断中考虑瓣膜损害为心衰的最主要病因，故在药物治疗的基础上进行了瓣膜置换术。有些主动脉瓣关闭不全患者长期被当作扩张型心肌病患者治疗，由于病因诊断错误、结构异常未纠正，往往治疗效果不好、心脏继续扩大、心功能继续恶化甚至失去手术的机会。

周颖玲教授、张莹医师TA患者主动脉瓣反流发生率为14.5%～20%，是引起心衰的主要原因之一。主动脉瓣反流唯一有效的治疗方法是外科手术。本例患者有心衰症状，Echo示左室舒张末期内径61mm，主动脉瓣重度关闭不全，LVEF52%，有外科换瓣手术指征。

王东进教授TA患者由于主动脉根部和主动脉瓣的炎症病变，会合并出现主动脉瓣反流，严重的主动脉瓣反流是导致TA患者死亡的重要危险因素。对主动脉瓣的外科处理，包括主动脉瓣人工机械瓣置换术（AVR）和主动脉根部替换术（ARR），是有效解决主动脉瓣反流的方式。

然而，主动脉瓣环炎症的复发会导致瓣周漏和假性动脉瘤。合理判断和选择手术的时机和方法，对解决TA患者主动脉瓣反流，是极为重要的先决条。

手术有效，但须谨慎选择时机和方式

张卓莉教授、郝燕捷教授如果心功能允许，建议换瓣手术在炎症得到充分控制、激素较小剂量维持一段时间后再进行。在炎症状态下，手术发生瓣周漏、假性动脉瘤等并发症的风险升高。

周颖玲教授、张莹医师对于TA合并主动脉瓣反流的患者，原则上外科治疗应在TA稳定期进行（红细胞沉降率正常半年以上）。文献报告，有症状的主动脉瓣反流患者死亡风险高达10%/年，急性加重期死亡风险更高，术后长期生存率取决于术前心功能。考虑到该患者经积极内科治疗后主动脉瓣反流仍加重、心功能迅速恶化，遂行外科手术。

AVR是传统手术方式，但受累瓣膜血管因炎性细胞浸润而松脆易损，增加了术后发生瓣周漏的概率。国外文献报告TA患者AVR术后瓣周漏的发生率约20%，预后极差。ARR例如本托尔（Bentall）术的疗效明显优于AVR。该例患者处于TA活动期即进行了外科手术，且其主动脉根部明显扩张，增加了瓣周漏的风险。故术后应坚持应用激素治疗，密切随访患者临床表现、心血管体征、心脏超声和炎症指标，高度警惕术后出现瓣周漏的可能。

王东进教授根据美国心脏学会/美国心脏病学会（AHA/ACC）《心脏瓣膜病患者管理指南》，主动脉瓣关闭不全的手术指征包括：有症状的重度主动脉瓣关闭不全、无症状但LVEF＜50%的慢性重度关闭不全、合并有其他心内畸形须矫治的重度关闭不全。该患者手术指征明确，但对于TA导致的主动脉瓣关闭不全，是应更积极还是更保守目前仍有争议。目前统一的意见是，必须严格控制炎症。有研究报告，因TA导致的血管狭窄行冠状动脉旁路移植术（CABG），术后3~6年发生再狭窄的比例为8%~31%，这说明TA是一种复杂的炎症病变，即使严格控制也不能阻断血管壁炎症病变的进程。因此，须保守看待外科手术时机，先以调整心功能、强心利尿等治疗为主，这是因为主动脉瓣关闭不全的病程一般较长，在左室舒张末期内径＜70mm的情况下可积极予以保守治疗。换瓣手术的近期结果不足以证明手术决定的正确性，因为有患者最早在3个月复查时即已发生瓣周漏。随访结果和远期生存率是认可该类患者治疗方案的重要因素。

与AVR相比，Bentall术可获得更好的随访结果和更低的瓣周漏、假性动脉瘤发生比例。因为TA不仅累及主动脉瓣环，也同样累及窦部、升主动脉，近期的炎症病变会导致瓣周漏，远期的炎症则导致升主动脉扩张。手术技巧方面，垫片置于心室面或全周式心室面垫片、滑线替代编织线等，经验上而言都可有效减少术后瓣周漏的发生率。笔者所在中心也尝试对此类患者行主动脉瓣成形术，包括对扩大的瓣环进行环缩以及对瓣叶的再悬吊等，但需要进一步随访观察。

来源：中国医学论坛报

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