A型肉毒毒素在整形外科的临床应用指南（附：准确点位及用量标图）
[摘要]为了规范肉毒毒素的使用技术和安全，中华医学会整形外科学分会微创美容专业学组、中国中西医结合学会医学美容专业委员会微整形专家组的专家，召开了关于肉毒毒素的使用安全和规范化操作共识会，为国内A型肉毒毒素在整形外科的应用提供了初步指导意见。在适应症和禁忌症、注射方法、不良反应等方面进行了专题讨论，达成了初步的共识，为我国的A型肉毒毒素在医疗美容中的安全使用提出了建议.
1适应证及禁忌证
1.1适应证：
1.1.1.面部动力性皱纹。
1.1.2.某些部位的肌肉肥大。
1.1.3.某些部位的肌肉张力过大或痉挛。
1.1.4.某些部位的腺体如汗腺分泌过多。
注：目前，除了眉间纹之外，其余部位的注射均属于“标签外”用药，需要告知受术者。
1.2禁忌证
1.2.1已知对A型肉毒毒素或制剂内的赋形剂成份过敏者；
1.2.2重症肌无力或Lambert-Eaton综合征患者；
1.2.3拟注射部位存在感染；
1.2.4备孕期、孕妇、哺乳期妇女；
1.2.5威胁生命的重大疾病；
1.2.6发烧、急性传染病。
1.3需谨慎使用的情况
1.3.1近期使用过氨基糖苷类抗菌素（如庆大霉素等）者；
1.3.2近期使用过抑制凝血的药物（维生素E、阿司匹林及非甾体抗炎药等）者；
1.3.3依靠面部表情的工作者（如演员等）做面部注射；
1.3.4依靠发声的工作者（如播音员）做口周注射；
1.3.5上睑下垂的病人做额部注射；
1.3.6干眼症的病人做眼周注射；
1.3.7月经期；
1.3.8儿童及老年人。
2注射步骤
2.1制剂品牌。目前我国批准使用的肉毒毒素是中国产的“衡力”牌和美国产的“保妥适”，两者均为A型肉毒毒素，产品均为50U和U两种。其配制浓度和使用方法相近。本共识中关于制剂的单位和浓度等描述，仅适用于这两种肉毒毒素制剂。
2.2制剂保存。肉毒毒素冻干粉冷冻保存，肉毒毒素配制溶解后立即使用，亦可置2～8℃冰箱于4小时内用完。
2.3制剂配制。使用生理盐水配制肉毒毒素，配制浓度为40-u/ml，即u的肉毒毒素溶解在1-2.5ml的生理盐水中，配制时注意避免产生大量气泡，因为肉毒毒素在空气和液体的交界面上有可能出现结构的改变，从而导致其效力的降低。同样的注射剂量，如果使用不同浓度的肉毒毒素，注射容量是不同的（表1）。
表1三种常用浓度的肉毒毒素配制法剂量和容量的关系
40U/ml
2.5ml
0.ml*
0.05ml
40格
50U/ml
2ml
0.02ml**
0.04ml
50格
U/ml
1ml
0.01ml
0.02ml**
50格
“*”和“**”分别是指40格注射器和50格注射器一格内所含的溶液量。
2.4注射剂量。A型肉毒毒素对人的中毒剂量为-U，医疗美容注射的单人单次的总量一般控制在u以内。常用的单点注射剂量是2-5u，肌肉缩小注射的单点剂量是10-20u（表2）。注射剂量需要精确控制，通常情况下左右两侧相同注射点的剂量应该相等。需要注意的是，由于男性肌肉通常比女性强壮粗大，所以对男性的注射剂量应该比女性高50-%。
表2肉毒毒素常用的注射剂量、容量及点间距
用途
注射层次
点间距
单点剂量
单点容量
皱纹
皮下/肌肉内
＞10mm
1-4U
0.01-0.04ml
肌肉肥大
肌肉内
＞10mm
2-16U
＜0.3ml
多汗
皮内/皮下
10mm
1-2U
0.02/0.04ml
肤质改善
皮内
＞10mm
0.1-0.5U
＜0.ml
2.5剂量和容量。一般认为，相同剂量条件下，高浓度低容量比低浓度高容量的作用范围更小，推荐在需要精准注射时使用。相同剂量条件下，小剂量多点注射比大容量单点注射效果更均匀，推荐在大面积注射时使用。
2.6注射部位。通常应该将制剂注射在靶组织内。大多数情况下靶组织是肌肉，根据需要和部位，可将制剂直接注入肌肉内，或注射在肌肉周围，待其弥散至肌肉内。如果靶组织是腺体，需要将制剂注入腺体内或腺体周围。
2.7注射深度。注射深度取决于靶组织的层次，针对浅层肌肉的注射时，注射层次宁浅勿深，以免弥散至深处的其他肌肉。对于皮下浅层的肌肉，皮内及皮下注射和肌肉内注射效果相近。
2.8作用范围。肉毒毒素单点注射后通常都有一个直径10-15mm的作用范围，需要注意的是，这种弥散不是平面的，而是三维的，其对深部组织同样会产生作用。
2.9知情告知。注射前应详细了解求美者或患者的需求及期望值，告知其治疗能够达到的效果，以及可能产生的不良反应，在知情同意书上签字。
2.10医学摄影。注射前和复查时必须拍摄受术者的动态和静态的照片，用于记录注射前后的比较分析，以及再次注射时的调整。
2.11注射前准备。治疗前应仔细卸妆洁面，注射区域涂膜表面麻醉药物或冰敷，使用75%酒精或碘伏消毒。医生应仔细分析面部肌肉静态和收缩状态的位置和走行情况，注意面部是否对称，标记各注射点。
2.12注射器材。建议使用1ml注射器+30G或更细的针头进行注射，也可使用针管针头一体化的胰岛素注射器。在多点注射时，可以在中途更换新针头，以减轻注射时的疼痛。
2.13注射场所。必须在医疗机构内、由有资质的医师注射。注射室应备有抢救药品（如肾上腺素、地塞米松等）和急救设施（氧气、气管插管等），以防万一出现过敏反应。
2.14体位及麻醉。通常采用平卧位或半卧位。一般不需要麻醉，特别敏感者可以采用皮肤外麻醉软膏或神经阻滞麻醉。
2.15注射后处理。注射后冷敷5分钟可减轻疼痛，减少制剂的弥散。患者在注射后应留院观察30分钟。医生需要将本次注射的注射点、注射剂量、注射制剂、注射总量等，做详细的记录。
2.16起效时间及再次注射。注射后24-48小时即可出现肌肉松弛或麻痹的效果，可维持4-6个月甚至更长。再次注射应在3-6个月之后，不推荐短时间内重复多次注射，易引起机体产生抗体。对于注射效果有少许不满意的部位，可以在注射后1-2周做调整性注射。
3.不良反应
美容剂量的肉毒毒素注射是非常安全的，不良反应很少见，一般比较轻微且短暂。由肉毒毒素注射引起的临床不可逆性的不良反应还没有报道。目前研究表明，肉毒毒素注射产生的不良反应或并发症，往往是由于不正确的注射方法，或肉毒毒素在局部弥散导致的。因此预防并发症，就应该提高注射技巧和精准度，尽量将其作用局限在目标部位之内。
3.1注射反应。注射本身有可能引起的不良反应包括，疼痛、红斑、肿胀、淤血等。注射前表面麻醉，用小的注射针头，以及注射后的冷敷，可以明显地减少此类不良反应。
3.2特应性反应。肉毒毒素注射后还有可能导致特应性反应，包括头痛、感冒样症状、恶心、皮疹、瘙痒、变态反应等，一般可以自行痊愈。
3.3眉下垂。是额部皱纹注射中最重要的不良反应，对于上睑已经有皮肤松弛的老年患者，更会由于眉下垂导致假性上睑下垂，上睑睁开困难。预防的方法是注意眉弓上两厘米的额肌内不能注射。
3.4上睑下垂。往往继发于额部或皱眉肌注射，肉毒毒素向下弥散进入眶内，引起提上睑肌麻痹。如果发生上睑下垂，一般只能等待其自行恢复。使用α-肾上腺素能受体激动剂的滴眼液治疗，可刺激穆勒氏肌，使眼裂增大2-3小时。在上睑周围注射时需要避免药物过度弥散，还需要注意不可按摩注射区域。
3.5斜视和复视：眼周肉毒毒素注射时，由于药物弥散到眼眶内，导致眼外肌麻痹。预防的方法是注射时使用辅助手指压迫眶缘，防止药物弥散。
3.6眼睑闭合不全、下睑退缩：是由于肉毒毒素注射引起眼轮匝肌麻痹而导致的。需要合理地选择适应征，下睑注射不适合于皮肤过于松弛的患者，以及做过下睑手术，或下睑弹性较差的患者，注射时尽量避免在下睑睑板部分的眼轮匝肌进行注射。
3.7表情僵硬：多由于肉毒毒素累及面中部引起，面中部是表情肌集中区域，如果直接注射肉毒毒素到面中部，或药液弥散至面中部（如注射鱼尾纹时位置过低、注射咬肌时位置过浅），，均可引起面部表情僵硬。
3.8发音不清：常继发于口周皱纹注射，由于肉毒毒素部分麻痹了口轮匝肌，导致口轮匝肌的精细运动障碍，继而产生发音尤其是爆破音的发声含糊不清。预防的方法是减少肉毒毒素的注射量，要注射在皮下浅层，并且双侧对称，使用低剂量注射。
4其他
4.1长期使用。大数据分析显示，长期使用肉毒毒素不会导致明显的不良反应，个别患者会出现局灶性肌力减弱。
4.2联合应用。除了单纯性的动态皱纹之外，面部的许多老龄化表现需要联合其他治疗，包括：皮肤充填剂注射、脂肪移植、激光光电治疗、手术治疗等。在肉毒毒素注射与其他治疗方法的联合应用中，需要特别注意避免其他治疗方法促进肉毒毒素弥散，应注意先后次序，或避免同一天进行联合治疗。
精确定位的肉毒素注射点位图肉毒素除皱的优点是损伤小、见效快、操作方便、价格便宜、不影响工作等。与传统的化学剥皮、拉皮、胶原注射、脂肪充电或小切口除皱等方式相比，它只需将一定剂量的肉毒素注射进前额或眉间即可，整个过程仅几分钟，且无痛苦。但肉毒素除皱也有局限性，比如注射一针肉毒素，维持除皱效果通常在4个月到8个月左右。
除皱、提升——表情肌注射精确对应点及肌肉
除皱、提升——真人面部对应精确点
眼周注射点
眉弓注射点
颌面注射点
上额部注射点
瘦脸——咬肌肌注射精确对应点及肌肉
咬肌注射安全区域
使用肉毒素去皱，一般的鱼尾纹、额头纹、眉间纹、鼻纹和颈部皱纹都可以去除，但最适合于早期的、不太明显的皱纹。如果接受者的皱纹很深、皮肤很松弛，效果会大打折扣。所以它不会百分之百的有效。
另外，孕妇、哺乳期妇女、重症肌无力患者、过敏体质者、上睑下垂者和心、肝、肺、肾等内脏疾病患者都不能使用肉毒素除皱。至于它的毒副作用，因为是严格按照安全剂量注射，所以基本不会发生。
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