激光角膜屈光手术临床诊疗专家共鸣（201
原文刊载于中华眼科杂志年第4期-页
我国是激光角膜屈光手术展开最为广泛的国家之一。为了进一步规范激光角膜屈光手术的临床运用，确保医疗质量和安全，中华医学会眼科学分会角膜病学组的专家委员结合我国实际情况达成以下共鸣。
激光角膜屈光手术术式通常分为以下两类：激光板层角膜屈光手术和激光表层角膜屈光手术。
1、激光板层角膜屈光手术
激光板层角膜屈光手术通常指以机械刀或飞秒激光辅助制作角膜瓣的准分子激光原位角膜磨镶术（laserinsitukeratomileusis,LASIK），是目前激光角膜屈光手术的主流术式，也包括仅以飞秒激光完成角膜基质微透镜并取出的术式。
（1）适应证
1.患者本人有摘镜欲望，对手术效果有公道的期望值。
2.年龄≥18周岁（除特殊情况，如择业要求、高度屈光参差、角膜疾病需要激光治疗等）；术前在充分理解的基础上患者本人及家属须共同签署知情同意书。
3.屈光状态基本稳定（每一年近视屈光度数增长不超过0.50D）时间≥2年。
4.屈光度数：近视≤－12.00D，散光≤6.00D，远视≤+6.00D。采取仅以飞秒激光完成角膜基质微透镜并取出术式者，建议改正屈光度数球镜与柱镜之和≤－10.00D。使用各种激光设备改正屈光不正度数范围应在中国食品药品管理局批准的范围内。
（2）忌讳证
1.绝对忌讳证[1?5]（1）疑似圆锥角膜、已确诊的圆锥角膜或其他类型角膜扩大。（2）眼部活动性炎症反应和感染。（3）角膜厚度没法满足设定的切削深度：中央角膜厚度μm、预期切削后角膜瓣下剩余角膜中央基质厚度μm（建议μm）、预期术后剩余角膜中央基质厚度小于术前角膜厚度50％。（4）重度干眼。（5）严重的眼附属器病变：如眼睑缺损、变形等。（6）还没有控制的青光眼[6]。（7）影响视力的白内障。（8）未控制的全身结缔组织疾病及自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性硬化。（9）焦虑、抑郁等精神症状。
2.相对忌讳证（1）对侧眼为法定盲眼。（2）超高度近视眼合并显著后巩膜葡萄肿、改正视力0.3。（3）轻度睑裂闭合不全。（4）眼眶、眼睑或眼球解剖结构异常致微型角膜刀或飞秒激光没法正常工作。（5）角膜过度峻峭（角膜曲率47D）或过度平坦（角膜曲率38D）。（6）屈光状态不稳定，每2年屈光度数变化1.00D之内。（7）角膜上皮黏附性差，如上皮基底膜营养不良、复发性角膜上皮糜烂等。（8）角膜基质或内皮营养不良[7?8]。（9）中度干眼。（10）在暗照明情况下瞳孔直径大于计划的角膜切削直径[9?11]。（11）有单纯疱疹病毒性角膜炎病史。（12）有视膜脱离及黄斑出血病史。（13）糖尿病。（14）青光眼（眼压控制良好）。（15）有结缔组织病史、自身免疫性疾病史[12?14]。（16）怀孕及哺乳期妇女。（17）产生角膜创伤高风险者。（18）正在服用某些全身药物，如糖皮质激素、雌激素、孕激素、免疫抑制剂、抗抑郁药物（异维甲酸、胺碘酮、左炔诺孕酮植片、秋水仙碱等）等。（19）年龄18周岁。（20）对手术期望值太高。
（3）术前评估
在进行各种激光角膜屈光手术之前均应进行全面病史询问和眼部评估。
1.病史：除询问并记录全身及眼部疾病等病史外，还需了解要求手术的缘由（如摘镜、戴镜不适、上学、就业等），近2年屈光状态的稳定情况。配戴角膜接触镜者应停止使用直到屈光状态和角膜曲率到达稳定状态：球性软镜应停戴1～2周，散光软镜和硬性透气性角膜接触镜应停戴3～4周，角膜塑形镜应停戴3个月以上。
2.常规眼部检查（1）视力：单眼及双眼裸眼视力、小孔视力、近视力和习惯改正视力（戴镜视力）。（2）眼位和眼球运动：有没有隐斜视或斜视。（3）客观验光：以电脑验光、检影验光初测小瞳孔下的屈光状态。（4）综合验光：根据最高正度数镜片致最好视力（maximumplustomaximumvisualacuity，MPMVA）原则肯定小瞳孔下的屈光状态，必要时给予框架眼镜或角膜接触镜试戴，有调理过强或潜伏性远视眼的患者可斟酌睫状肌麻痹下验光。睫状肌麻痹下验光后应等待瞳孔恢复至正常再进行复验光。（5）肯定优势眼。（6）检查角膜地形图。（7）采取裂隙灯检查法（散大瞳孔前）排除眼前节疾病。（8）测试眼压：以压平式或非接触式眼压计筛查高眼压症及青光眼患者。（9）丈量瞳孔直径：在明视和暗视状态下丈量瞳孔直径。（10）采取裂隙灯检查法（散大瞳孔后）进一步排除眼前节和前玻璃体疾病。（11）使用直接和间接眼底镜排除眼后节疾病，必要时进行三面镜检查。（12）丈量角膜厚度：肯定角膜中央厚度，必要时测定旁中央区角膜厚度。
3.特殊检查项目：根据患者主诉和症状及常规检查时发现，必要时采取以下检查。（1）泪液测试：泪膜破裂时间（BUT）、泪液分泌实验（Schirmertest）。（2）角膜形态检查：分析角膜波前像差、角膜前后表面及角膜厚度。（3）全眼波前像差等眼部视觉质量检查。（4）比较敏感度和眩光检查。（5）A超检查：判断屈光不正度数与眼轴长度是不是一致。（6）调理和辐凑功能检查。
（4）知情同意
1.手术医师有取得患者的知情同意。
2.应当在术前告知患者潜伏的风险、收益、替换医治方法和不同屈光手术之间的差异。
3.向患者详实告知的内容应当包括术后预期的屈光状态、残留屈光不正度数的可能、浏览和（或）视远时仍需要改正、有最好改正视力下降的可能、视功能的改变（如在暗环境里的眩光和视功能障碍）、产生感染性角膜炎的危险、产生继发性角膜扩大的可能、产生药物不良反应或其他并发症的可能。
4.应当告知患者术后可能出现短时间干眼症状或干眼症状会有进展或恶化的可能。
5.应当与到达产生老视年龄的患者讨论单眼视的优点和缺点。
6.应当记录知情同意进程，在术前使患者有机会得到所有问题的解答。
（5）围手术期处理
1.术前用药
（1）广谱抗生素滴眼液点眼3d，每天4次；或点眼2d，每天6次；或点眼1d，频点。（2）若角膜有点状上皮缺损，可使用人工泪液或角膜上皮修复药物等至角膜愈合。（3）若有干眼症状，可酌情使用人工泪液。
2.手术方法（1）术前常规清洁结膜囊，或特殊患者选择泪道冲洗。（2）确认患者、手术眼、输入准分子激光计算机的参数是不是准确。（3）遮盖非手术眼，对手术眼进行麻醉，放置开睑器以尽可能暴露角膜。（4）建议对角膜进行标记，以方便在手术结束时将角膜瓣复位。（5）若使用微型角膜刀制作角膜瓣，须在角膜上放置与角膜曲率相匹配的负压吸引环，确认到达有效吸力，然后用微型角膜刀制作一个带蒂的角膜瓣。使用不同的微型角膜刀可以将蒂制作在不同位置。操作前要仔细检查微型角膜刀工作状态和刀片情况。（6）若使用飞秒激光制作角膜瓣或角膜基质透镜，应选择适合直径的角膜吸环，用负压固定眼球，设定激光分离深度，然后进行激光制作角膜瓣或制作角膜基质透镜。（7）对角膜瓣进行检查后掀开并反折，仔细检查角膜瓣和基质床的大小及规则性。（8）若角膜瓣和基质床质量足够好，准分子激光切削可以进行。若角膜基质暴露不充分或基质床或角膜瓣不规则，则建议停止准分子激光切削，将角膜瓣原位平复。1～3个月待角膜瓣愈合后，斟酌再次行表层或板层手术。（9）以角膜顶点或视觉中心为中心对角膜基质床进行准分子激光切削，必要时切削中心需要调剂移位。（10）准分子激光切削以后，将角膜瓣复位，瓣与基质床之间的界面用平衡盐水完全冲洗，用无屑吸血海绵抚平角膜瓣，并确认角膜瓣对位良好。（11）确认角膜瓣附着，然后将开睑器取出。（12）若进行角膜基质微透镜取出术式，即飞秒激光小切口微透镜切除术（smallincisionlenticuleextraction,SMILE），可在角膜帽缘分离长度2~4mm切口，在角膜基质透镜上方和下方进行充分钝性分离后，将角膜基质透镜完全取出，冲洗后用无屑吸血海绵抚平角膜帽。（13）局部使用广谱抗生素及糖皮质激素滴眼液。（14）在患者离开前，应再次采取裂隙灯检查法检查手术眼，以确认角膜瓣的位置和外观无异常。*若手术过程中跟踪不上可以取消跟踪，根据角膜顶点定位进行准分子激光切削。
3.术后用药及处理（1）术后透明眼罩护眼。（2）抗生素滴眼液连续点眼7~14d。（3）糖皮质激素或新型非甾体类抗炎滴眼液点眼1~2周，并酌情递减。（4）人工泪液或凝胶点眼。（5）术后需定期复查，复查时间通常在术后第1天、1周、1个月、3个月、6个月和1年。
4.增效手术或再次手术（1）板层手术：对板层手术后的屈光度数欠矫和过矫，条件允许时可通过再手术进行改正。再手术时机通常以初次手术1~3个月后角膜情况良好并且屈光状态基本稳定时为佳。一般情况下，若角膜瓣正常、剩余基质足够，可采用直接掀开角膜瓣的方法；若角膜瓣过薄或不规则，可重新制作角膜瓣或改用表层手术方式和使用角膜地形图或波前像差引导手术。（2）放射状角膜切开术（radialkeratotomy，RK）后增效手术应慎重，RK术后最少2年以上方可行增效手术，建议选择LASIK术[15]。（3）表层手术：表层手术后的板层手术应在术后最少1年以上进行。
（6）术后不良反应和并发症
1.光学方面的不良反应和并发症
（1）有症状的屈光度数改正不足或过矫。（2）屈光状态回退。（3）最好改正视力下落。（4）视觉干扰，包括1过性或永久性眩光或光晕，特别在夜间的视力下落。（5）比较敏感度下降。（6）产生规则或不规则散光。（7）产生屈光参差。（8）过早需要配戴浏览镜。
2.医学方面的不良反应和并发症
不良反应：（1）非感染性弥散性层间角膜炎，也称角膜板层间撒哈拉反应。（2）出现干眼症状或使原有干眼症状恶化。（3）角膜知觉下落。（4）复发性角膜糜烂。（5）单纯疱疹病毒性角膜炎复发。（6）角膜雾状混浊（haze）、瘢痕初期或延迟产生。
并发症：（1）角膜瓣并发症，如游离瓣、小瓣、碎瓣、钮扣瓣和不全瓣等；角膜上皮植入。（2）气体进入前房。（3）角膜浸润、溃疡、融解或穿孔（无菌性或感染性）。（4）糖皮质激素引诱的并发症，如高眼压症、青光眼、白内障。（5）角膜扩大或继发性圆锥角膜。（6）眼后节病变，如视膜裂孔或脱离。
2、激光表层角膜屈光手术
激光表层角膜屈光手术是指以机械、化学或激光的方式去除角膜上皮，或机械制作角膜上皮瓣后，在角膜前弹力层表面及其下角膜基质进行激光切削，包括：准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractivekeratectomy,PRK）、准分子激光上皮下角膜磨镶术（Lasersubepithelialkeratomileusis,LASEK）、机械法?准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（epipolis?laserinsitukeratomileusis,Epi?LASIK）及经上皮准分子激光角膜切削术（Trans?Epithelialphotorefractivekeratectomy,TPRK）。
（1）适应证
1.基本同板层手术，建议屈光度数≤－8.00D。
2.特殊职业需求，如对抗性较强的运动员、武警等。
3.角膜偏薄、睑裂偏小、眼窝偏深等特殊解剖条件不容易行板层手术。
4.增效手术预期剩余基质过薄，而角膜瓣厚度足够。
5.患者要求或医师建议行表面切削术。
6.角膜浅层疾病同时伴随屈光不正。
（2）忌讳证
1.绝对忌讳证
基本同LASIK。
2.相对忌讳证
（1）对侧眼为法定盲眼。（2）高度近视眼合并显著后巩膜葡萄肿、改正视力0.3。（3）轻度睑裂闭合不全。（4）角膜基质或内皮营养不良（角膜内皮细胞数个/mm2）。（5）角膜地形图提示异常，如抑扬型圆锥角膜或其他类型角膜扩大（角膜外伤后角膜瘢痕、角膜移植手术后等）。（6）中度干眼。（7）在暗照明情况下瞳孔直径大于计划的角膜切削直径。（8）有单纯疱疹病毒性角膜炎病史。（9）糖尿病。（10）青光眼（眼压控制良好）。（11）有结缔组织病史、自身免疫性疾病史。（12）正在服用某些全身药物，如糖皮质激素、雌激素、孕激素、免疫抑制剂、抗抑郁药物（异维甲酸、胺碘酮、左炔诺孕酮植片、秋水仙碱等）等。（13）怀孕及哺乳期妇女。（14）年龄18周岁。
（3）术前评价
基本同LASIK。
（4）知情同意
基本同LASIK。应告知患者术后更容易出现haze、高眼压、屈光状态波动；视力恢复时间相对较长；需要按时随诊，避免眼部紫外线直接照耀等。
（5）围手术期处理
1.术前用药（1）基本同LASIK。（2）可酌情点用新型非甾体类抗炎药，建议术前30、15及5min各点用1次，以减轻术后疼痛反应。
2.手术方法（1）术前常规清洁结膜囊，或特殊患者选择泪道冲洗。（2）确认患者、手术眼、输入准分子激光计算机的参数是不是准确。（3）术眼麻醉，放置开睑器以暴露角膜。（4）以刮刀（PRK）、微型角膜机械刀（去瓣Epi?LASIK）或激光（TPRK）去除角膜上皮，或以微型角膜机械刀（Epi?LASIK）或20%乙醇处理后用环钻和刮刀（LASEK）制作角膜上皮瓣。（5）暴露角膜基质范围应充足，包括计划准分子激光切削的范围。（6）以角膜顶点或视觉中心为中心，对角膜前弹力层和基质进行准分子激光切削，必要时切削中心需要调剂移位。（7）准分子激光切削以后用冷平衡盐水充分冲洗。（8）准分子激光切削深度较大者可慎重选用0.02%丝裂霉素C。（9）带角膜上皮瓣术式应复位上皮，并用无屑吸血海绵抚平上皮瓣大致对位或直接去除上皮瓣。（10）常规局部点用抗生素、糖皮质激素和新型非甾体抗炎药。（11）使用绷带式接触镜。（12）取出开睑器。
3.术后用药及处理（1）术后佩戴绷带式接触镜数日（3~5d），直至角膜上皮完全恢复。（2）可加用促角膜上皮生长滴眼液帮助角膜上皮愈合。（3）止痛片备用。（4）抗生素滴眼液连续点眼7d。（5）术后即刻开始点用糖皮质激素滴眼液，第二天起每天点眼4次，延续7～10d。根据患者的近视改正度数、回退程度和haze等情况，延续点用糖皮质激素滴眼液1～3个月，按每个月递减原则酌情递减。眼压升高或容易失访患者也可选择新型非甾体抗炎药。（6）同时监测眼压。（7）人工泪液点眼数月。（8）推荐外出佩戴太阳镜避免紫外线损伤。（9）术后需定期复查，复查时间通常在术后第1或3天、1周、1个月、2个月、3个月、6个月、1年。特殊不适情况随时复诊。
4.增效手术和再次手术（1）表面切削术后由于屈光度数欠矫、过矫或屈光状态回退需再次手术者，应在初次手术后屈光状态、haze及角膜地形图检查稳定最少6个月后进行。（2）对有haze需进行再次医治者应认真斟酌。2级以上haze，影响视力首选局部糖皮质激素点眼，根据情况增加糖皮质激素用量和时间，1年内运用糖皮质激素效果不佳者可斟酌再次手术。手术中可使用0.02%丝裂霉素C以预防haze再发生（慎重选用）。（3）角膜移植术后表层手术：角膜移植术拆线后屈光状态稳定1年以上。角膜伤口愈合不良者应避免手术。
（6）术后不良反应和并发症
1.光学方面的不良反应和并发症基本同LASIK。
2.医学方面的不良反应和并发症
（1）术后短时间疼痛和不适。（2）haze或瘢痕（初期或延迟产生）。（3）糖皮质激素引发的并发症，如高眼压症、青光眼、白内障。（4）角膜上皮延迟愈合、丝状角膜炎。
其余基本同板层手术。
构成共鸣意见的专家组成员：谢立信山东省眼科研究所（前任角膜病学组组长）医院（角膜病学组组长）医院眼科（角膜病学组副组长，执笔人）刘祖国厦门大学眼科研究所（角膜病学组副组长）医院北京同仁眼科中心北京市眼科研究所（角膜病学组副组长）医院眼科（角膜病学组副组长）
（以下角膜病学组委员按姓氏拼音首字母排序）医院医院眼科（前任委员）医院（前任委员）医院王勤美温州医科大学眼视光学院（执笔）医院眼科（前任委员）晏医院眼科（前任委员）医院眼科（前任委员）医院医院
声明本共鸣内容与相干产品的生产和销售厂商无经济利益关系
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