时至金秋，而3月COOC的余韵犹在。借此机会与大家分享一下姜珺主任的经典案例，可供各位参考借鉴。姜珺温州医科大学眼视光学院·医院视光学专科主任副教授副主任医生硕导中国女医师协会视光学专业委员会委员主要从事与眼视光专业相关的临床、教学和科研工作。研究方向：1、近视眼的临床研究；2、角膜接触镜的临床研究。温州市“新世纪人才工程”第三层次培养人选,主持和参与国际合作、国家级、省部级课题20余项，发表相关论文30余篇，为国际隐形眼镜教育者协会（IACLE）资深会员，国际角膜塑形镜协会（IOA）资深会员。第一个案例是关于平坦角膜，实际上大家也都会讲一些非常难的病例，比如说小角膜、特别陡峭的角膜、特别平坦的角膜等，今天我选了一个平坦角膜的病例。第二个是角膜塑形当中不变的主题就是偏位，偏位到底怎么去处理。最后一个我会谈谈夜间疼痛，实际上只要你做角膜塑形镜验配，你可能都会碰到夜间疼痛这个问题，虽然疼痛是个非常常见的症状，但是它的原因确是非常复杂的，所以你要去了解什么样的愿因会带来疼痛，我们需要针对这些病因进行临床的处理。可能我个人的一些想法不是很全面，所以也是希望通过和大家讨论，集思广益，把角膜塑形这条路走的更好、走的更远。这是一个小朋友，14岁，因为我们实际上做的大部分角膜塑形主要还是应用于近视控制，所以90%以上的病人应该是青少年儿童。所以等下分享的几个案例都是和小朋友有关。大家看一下这个案例，近视，右眼-5.75D，左眼-4.25D，大家看到她的平K两只眼睛都是40。我们先来问一个问题，根据大家平常的经验，你觉得一个角膜能降低到多少D的时候差不多到了治疗的终点，如果她是44D的角膜，你会觉得应该没有问题，那如果是40D这样一个平的角膜碰到-5.75D你会有什么想法？这个病人你会做吗？。还有，这个病人散光相对还是有一点点高有1.7D和1.8D，我们都知道散光要不要配环曲面设计不单单取决于她的度数还要取决于散光的形态以及它本身的规则性。这个病人我们看一下，我们给她选择的是这样的一个镜片，右眼AC40.50D、Rx-5.00、10.6；左眼AC40.50D、Rx-3.50、10.6。我们先来看一下她的角膜地形图，这个是她的轴向图。实际上大家可以看到虽然这个病人散光会比较高，但是她的散光范围并不是很大。所以我配了一个球面的角膜塑形镜也获得了一个非常好的配适，她的左眼也是差不多，但是左眼上方稍微陡峭一点，稍微有一点不对称但是总体来讲还是蛮好的。我们再来看一下她的高度图，总体来讲中央的部分看起来还是蛮均匀的，高度差超过三十。不过使用球面设计的荧光配适还是蛮好的。大家猜猜她矫正的效果结果会如何？像这样的病人，我们在做之前应该有一个预期，比如说在做任何一个病人之前我们首先都要跟他签署知情同意书。我不知道像这样的病人你们会怎么讲，因为我们都知道角膜塑形主要是两个作用，一个是降低度数提高裸眼视力，还有一个就是控制近视的发展。有很多的研究已经证明即使有一部分病人无法提高到1.0的裸眼视力，但是他的近视控制的效果也还是可以的。近视的降低不单单跟平K有关系，实际上还有很多复杂的影响因素。所以我们在前期需要和病人沟通治疗的预期效果。我们首先会告诉他你的角膜这么平坦，可压低的空间相对小一些，所以你的裸眼视力可能达不到1.0。文献证明-4.00D以下配戴角膜塑形镜一个月也只有大约90%的人能达到1.0的裸眼视力。像这个病人她角膜很平，度数又高，所以你前期肯定要告诉她有可能要带框架。这个病人配戴一天以后地形图还是蛮漂亮的，左眼稍微差一些，因为她度数比较高才戴了一个晚上，所以需要继续观察。到了一周，她的视力是在逐渐提升，为什么右眼比较差？因为右眼度数比较高。那你觉得她有希望达到我们预期的目标吗？有一些研究说角膜压到38D差不多。再来看这个病人整个位置蛮好，左眼稍微往颞侧偏。到一个月的时候，她的两只眼睛视力都差不多了，裸眼视力到了0.8。实际上CFDA去评判一个产品是否能达到有效性的标准之一就是戴镜一个月裸眼视力能达到0.8及以上，所以这个病人就算成功了。然后大家可以看到她的角膜地形图还是比较漂亮的。所以说并不是角膜平的，屈光度高就没有办法达到一个很好的裸眼视力。再来看，到三个月的时候是0.70.9。这是她的角膜地形图。六个月的时候，她的视力达到了1.00.9，她的地形图也是非常的漂亮，左眼有一点点颞下偏位，但右眼还是蛮好的。对于这样的病例你有什么想法？我们来讨论下这个案例。塑形中不单单角膜本身会压平，度数下降还取决于反转弧区和基弧区的高度差异。当上皮细胞发生移行或者发生膨胀、压缩的时候，最平的区域和最陡的区域通过一些细胞形态和体积的改变是可以产生差异的，所以你看到这个病人最大的降度应该是5.45D，对于-5.75D的屈光度，降幅5.45D白天能够达到1.0的视力。她的左眼差不多达到4D左右的降度。所以虽然她的平K是40D，但是通过形态的重新塑造，能够产生5D左右的屈光度差异？我们来讨论一下平坦角膜验配应该考虑哪些影响因素。总结：首先眼睛的总屈光力是非常重要的，虽然角膜比较平，但是你的屈光度足够低的话也是没有问题的。如果他的平K是40的，他的屈光度只有-1D或者-2D你完全可以跟病人说白天的裸眼视力很比较好，90%的概率可以达到1.0。但是你要综合考虑角膜的屈光力，这个病人最大的问题在于她的角膜特别的平坦。我不知道大家有没有碰到过度数不高、角膜也不平但是就是压不下去病例的。我最近就碰到一个病人，他-4.00D就降了1D，随便怎么调镜片就是压不下去。这是什么原因造成的呢？这和生物力学有关系，有些角膜特别的硬，很难在角膜塑形镜的压力下产生压平以及细胞的改变。生物力学虽然我们可以用ORA去测，但我不知道大家能不能从ORA中获得一些有效的参考值。只能试戴一下，所以为什么会有很多医生会让病人回去试一个晚上看看第二天降了多少，也有人模拟睡眠戴一个小时观察效果。除了刚才讲到的三个因素之外，还有一个就是角膜的e值。e值越大度数下降越容易，还是e值越小度数下降越容易？对，大一点会比较好。因为大一点的e值在旁周边就会比较平坦，和中央角膜的差值就会比较大，所以角膜被压下去的空间相对就比较大一点。还有一点就是刚才讲到的角膜上皮细胞改变，当镜片戴上去之后有一些细胞发生了压缩，旁周边的细胞会膨胀，这除了我们经常讲到的上皮细胞会移行还有细胞本身形态的改变，旁中央的角膜产生屈光度的改变与中央的屈光度差值就会加大，也帮助到这个病人。所以不单单是平K、度数、角膜生物力学，镜片的设计也是非常重要的，如果有一个比较大的RC空间能够容纳更多的细胞改变空间，可以帮助到这种平坦角膜的病人。第二个案例的患者姓叶，他度数也是非常常见的-3.00D左右，角膜是比较平坦的40.7D和40.6D。他的e值比较大，0.66和0.60。我们给他配了一副普通的球面镜片。让我们来看下患者的角膜地形图，这是他的轴向图。从地形图上来看他的屈光度分布还是比较均匀的，散光不是很明显，相对来讲上方稍微偏陡一点点，但是整体情况还是挺好的。大家刚刚看到的e值是0.58、0.74，所以在水平4°的方向他的e是大的。我们不单单要看平均，还要看与平K匹配的e是怎么样，左眼是0.70，所以总体来讲他应该是一个高e值的病人。这个是他的高度图，总体来看还是比较均匀的。配戴第一天，因为他度数比较低，所以戴了一天视力很快就提高了，双眼都达到0.8，包括眼前表和配适都是OK的。到一周的时候，视力继续提高到1.2、1.0，整个图看起来还是蛮理想的，左眼会有一点点的轻微颞上方偏移。到一个月的时候，大家发现镜片总体的趋势在慢慢向外偏，鼻侧位置压得特别蓝，可能镜片的压力产生了不均匀的作用，所以他鼻侧的方向压迹会特别深一点，这个地方承受的力量会大一点。到半年的时候，这个镜片就出现了轻度的颞侧偏。你们觉得他的偏位跟和什么因素有关呢？我们都知道偏位主要由两个因素引起的，一个是角膜的形态，还有一个就是眼睑的作用。一般来讲如果角膜的形态不规则的话，那这个镜片往往一戴上去就很容易出现偏位；如果眼睑的力量比较强的话，偏位可能会在配戴的过程中慢慢出现，但是也有一些眼睑力量很大的话，也会马上出现偏位。实际上这是几种力量的平衡，镜片和角膜的摩擦力、眼睑对镜片的推动力，它们之间的谁的力量比较强，镜片就容易往哪边走。再看一年的时候，这个就偏得很明显了，因为我们3个月复查一次，9个月的图跟半年的差不多，我就没重复展示。这是戴镜一年的轴向图，虽然视力比较好，但是角膜由于偏位出现了一些染色，所以我们就给这个病人进行了重新参数修订。当然，首先要停戴，等角膜基本恢复，再重新验配。这是做的切线图，切线图会更加明显的显示镜片的偏位。像这样的角膜我们是不能马上换镜片的，首先必须让病人停戴，等角膜恢复到原来的形态。因为这样的角膜本身是变形的，不管什么样的镜片戴上去，它的荧光都会产生一些跟原始不一样的改变。所以我们会让病人停戴，一般停戴两周重新测一下角膜地形图，如果和基线角膜形态比较接近的话，再重新试戴。所以有一点非常重要，就是初始的角膜地形图一定要保留在那里，这样在任何时候你都可以进行一个很好的比对，因为戴了角膜塑形镜后角膜就发生变化了，短时间无法回到基线的形态，你所有要调整的镜片都是以基线数据为起点。这个病人我们参数基本上都没变，只是把直径从10.6加大到11.2。为什么加大直径呢？等下我们分析一下原因。换片一个月以后整个镜片配适都比较好，虽然左眼还是有一点点轻微的偏颞侧。三个月以后他依然维持了原样，几乎都没有再变化下去。这个病人现在已经换片半年了，大家可以看到他的角膜包括配适都比较好，所以我们就让他继续戴下去。接下来我们讨论一下这个案例，关于镜片的偏位。实际上偏位是角膜塑形镜验配中非常常见的一个现象。我不知道你们偏位的发生概率有多少，我算了一下我的病人差不多有10%到15%有发生偏位。有些病人通过一些处理偏位改善，但是有一些病人很难调整至正位，最后我就只好放弃了。所以说不是所有的病人我都能解决，仍然有一部分病人我也解决不了，那就放弃。我们来看一下偏位最常见的原因是什么，我刚刚提到的眼睑的作用力和眼睑的形态。那哪些病人眼睑的作用力会有问题？眼睑特别紧的，你会看到有些病人镜片一戴上去，拉开眼睑镜片位置非常好，但是眼睑一放下来要么牵着镜片往上走、要么把镜片往下压，对不对？这种就是眼睑作用力特别大。中国的小朋友很多都是单眼皮，眼睑力量非常大，特别明显的是那种丹凤眼的小朋友，眼睛很好看，但是他就特别容易偏位，可能是肌肉作用力量和方向不同。还有眼睑的形态，睑裂比较小的人眼睑作用力就比较大一点。第二个就是角膜的顶点偏心和环曲面，就是角膜最高的顶点位置并不在中央，可能偏上方或者偏下方，那镜片往往就容易偏位；还有就是环曲面的角膜，环曲面的角膜会导致AC这个区域密闭性比较差，角膜塑形镜的AC要形成一个很好的密闭空间，然后才会使细胞发生移行和形态的变化，如果说某个地方漏水了，那就容易对角膜塑形的效果产生影响。所以AC的密闭状态是非常重要的。当然还有一些e值不匹配，我们知道大部分的角膜塑形镜都是按照0.4到0.6的e值来设计的，所以如果病人的e值特别小或者特别大的就会影响配适。我们来看一下，最常见的偏位是垂直偏位和水平偏位。哪个偏位更难处理呢？大家都认同水平偏位更难处理。上面的这个镜片向上偏位，所以地形图也是显示向上偏位；下面这个镜片向鼻侧偏，所以压的最平的区域在鼻侧。有时候早上病人过来复查的时候镜片已经发生运动了，我们就看不到晚上闭眼时的位置，所以进行角膜地形图检查就非常重要。这里我和大家分享一下我的经验，温州有些小朋友住的很近，早上很快就可以过来检查，我就让他们戴着镜片过来。医院，我就会让他在家里把镜片摘掉，因为像这种病人如果是眼睑作用力影响的话，他在路上镜片就开始运动了，在睁眼的情况下镜片慢慢就转正了，所以他过来的时候镜片已经压的非常好了，你就不知道他晚上睡觉的时候是不是偏在一边。所以不同的人要用不同的方法，如果很近你过来马上就可以检查，那你可以早上让他戴着眼镜来，看看一下镜片的配适情况，如果家里很远的话，早上要先摘掉镜片，我们需要看到过夜后的角膜地形图，这是非常重要的。刚刚讲到哪些角膜会导致偏位，像下面这张图就是一个很大的环曲面角膜，针对这样的角膜就必须要用一些环曲面设计的镜片。还有这种下方特别陡、上方特别陡的角膜，可能也需要用环曲面设计，才能得到一些改善，普通的球面镜片很难获得一个理想的定位，所以环曲面设计的镜片会帮助到这部分病人。如果角膜本身不规则或者散光的话，环曲面设计也会给你比较好的帮助。刚刚我们讲到镜片的偏位到底是什么原因引起的，可以通过以下几点来综合分析。包括镜片的动态配适和静态配适。动态配适就是在眨眼的状态下观察在眼睑的作用下镜片的定位情况。再把眼睑拉开看一下镜片的定位，可以帮助我们判断这到底是角膜引起的还是眼睑引起的。这非常重要，因为不同原因引起的，处理方法上还是有所差别。第二个就是静态配适，要看一下各个弧区荧光，看看AC是不是达到一个密闭的状态，只有在密闭的状态下才能形成比较好的塑形效果，也才能有一个比较好的中央定位。当然还有配前的角膜地形图，你去做一个差异图就会看到它最大的作用在哪里，这个镜片位置有没有发生偏离。这些都是非常好的技巧，慢慢积累经验就会做的更好。碰到偏位的情况我们应该怎么处理？我们可以针对不同的原因来进行处理。大家都知道垂直偏位，垂直偏位相对来讲比较容易处理，镜片上偏代表配适太松了，你要把AC相应的收紧让镜片慢慢降下来；如果是向下偏位往往代表镜片太紧了，它在重力的作用下掉在下面，没有办法被眼睑的力量拉上去。所以像这样的情况就可以根据镜片的垂直定位结合静态配适几个弧区荧光的情况来决定到底是配适太松还是太紧。除此之外，还可以修改反转弧的大小，有时候反转弧太紧了也会导致镜片配适不好。也可以增加镜片直径，现在常规都是10.6，你可以增加到11.0。但是提醒大家一下，做大直径的时候一定要试戴，我们都知道配RGP镜片直径增加0.4mm基弧放松0.25D就OK了，但是角膜塑形镜并没有存在这样一个明显的相关性，所以一定要通过试戴去评估镜片的配适，而不是单纯的加大。即使你是用角膜地形图软件验配，也要看一下模拟的荧光状态。第二个就是眼睑的原因，就是眼睑对它的力量太大了，那就加大角膜对镜片的摩擦力，减少眼睑对它的牵拉力。所以把直径做大往往就会收到比较好的效果，当然也可以把AC适当的收紧，但是收紧有限，差不多就0.25D左右，不能太紧，太紧就会产生一些相应的其他问题。如果是角膜原因的话，就可以考虑使用环曲面设计，可以帮助一部分角膜原因的病人得到一个比较好的配适。总结：一旦偏位已经发生了，对角膜产生了形态的改变，这时候不能马上更换镜片一定要先停戴，等到角膜复原以后再进行镜片的更换。最后还是要提醒大家，并不是所有的偏位都能解决，有一些偏位真的解决，会带来很多的问题，如角膜上皮的损伤、角膜不规则带来的视觉质量影响、会增加一些潜在的感染几率，所以该放弃的时候还是要放弃，我们就把能处理的那部分病人处理好就OK了。再来看看第三个案例。这个病人其实戴着都挺好的，实际上这是他第三副角膜塑形镜。他的参数都是蛮常规的，角膜稍微偏陡一点点，e值也是正常的，我们的也是配了常规的镜片。他的角膜地形图轴向图、高度图都挺好的，没什么问题。戴一天的时候镜片配适很好。一周的时候也OK，虽然右眼有一点点不好，但是后面马上又改善了。到三个月的时候，配适就非常漂亮，也都没有问题。那我们到底要讲什么呢？戴镜一年配适依然挺好的，角膜、视力、镜片定位都没有问题。戴了一年半，很多中国的小朋友因为镜片贵，本来一年该换片的到了一年半。一年半的时候看上去还蛮好的，我们觉得应该没有问题，所以我们几乎就是按照原来的参数给这个病人换的镜片，那病人出现什么问题了呢？换了镜片以后一模一样的参数没有任何改变，视力也都OK，但是他抱怨晚上戴着镜片半夜疼痛。那我们就讲讲半夜疼痛的问题。我觉得只要你做角膜塑形镜应该都有碰到过半夜疼痛的问题，半夜疼痛中醒过来再也不愿戴这个镜片了。接下来我们分析下疼痛的原因。你觉得哪些因素会导致疼痛？——太紧吗？这个病人一直是戴同样的参数，我只是同样的参数给他换了镜片，应该不存在太紧的因素。对，太紧是疼痛的一个原因，但是这个病人并不适用。——有异物？那为什么会连续三天疼痛，异物我今天洗掉了，明天就应该没有了，对，异物也会造成疼痛，一般来说戴上去就会疼痛，我们会让患者摘下来重新冲洗干净再戴。——缺氧？这个镜片是透氧的，而且他是第三副镜片了都没有改过参数突然就疼痛了，镜片缺损？有可能，但是这个病人镜片是好的。接下来我们来讲讲疼痛的原因，我列了四个疼痛的原因，这四个因素都会影响到戴镜疼痛。首先就是镜片本身。我这个病人先跟大家讲一下，他是一年半换镜片，虽然看起来他的镜片、角膜还是很OK，但是大家都知道一只RGP镜片通过一年半的使用已经发生了形态的改变，就像鞋子穿着穿着穿旧了，它就根据脚的形状发生了改变。镜片使用久了也会发生形态的改变。当患者重新戴上镜片的时候，实际上就相当于再给他重新塑形到初始的那个设计。大家都知道有些病人比较敏感，新的镜片戴上以后角膜上皮需要重新分布和变形，所以他就感觉晚上疼痛。后来到了第四天晚上他就不痛了，以后来也没再痛了。所以我不建议镜片使用很长时间，因为很长时间的清洁使用后，镜片的形态会发生相应的改变，虽然可能在角膜地形图上发现不了，但是会影响配适和效果。所以如果碰到这种情况，我会让病人先戴，半夜痛了使用一点润滑液，再观察个两三天，如果改善了，那就没有问题。如果还是继续疼痛的话，就给他更换一片镜片看看会不会好一些，如果好了，那就说明可能镜片本身有一些问题。第二个就是泪液，讲到泪液就会讲到眼表，实际上角膜塑形的良好效果都是维持在健康的眼表基础上，所以我们要注意观察病人有没有睑板功能的异常，有没有泪液的异常。实际上有些小朋友睑板有堵塞的，这时候一定要进行一些相应处理，比如说热敷、按摩、使用一些不含防腐剂的人工泪液等等，还有一些病人可以使用泪点栓塞。现在还有一种湿房镜，有些小朋友眼睑闭合不全，部分角膜暴露在外面，容易引起角膜上皮点脱，戴上湿房镜会帮助他形成一个比较好的湿润环境来维持较好的眼表状况，所以泪液也应该引起我们的重视。第三就是沉淀物，如果镜片使用时间比较长了，它表面就会有一些沉淀物堆积在上面，这些沉淀物会使原来比较光滑的镜片表面变得比较粗糙，增加镜片和角膜的摩擦，导致一些不舒服的情况发生。所以一定要维持一个良好、规范的卫生习惯，包括每天的清洁和每周的除蛋白。第四就是设计方面的问题，我碰到几例球面设计镜片向环曲面镜片转换的时候，镜片的配适会变得陡峭，，还有你处理一些偏位往往会加大镜片直径，有些设计加大直径后它的配适就会比较紧，镜片边缘可能卡在旁周边的角膜上，所以这些情况我们都需要去观察，当你摘掉镜片后马上检查，有时会发现角膜上比较明显的压痕。所以疼痛的原因非常多，你需要结合不同的原因进行分析和处理。总结：大家都知道在中国角膜塑形镜病人很多，你有很多学习的机会。我建议大家当你发现问题时，你一定要做好记录，这个病人到底是因为什么原因导致的问题，一定要认真观察这个病人的角膜、配适，包括观察镜片本身是不是有一些问题，比如说沉淀、缺损、划痕等等都会带来一些问题。所以细微的观察每一个细节非常的重要。在观察这些细节的时候一定要去思考是什么原因引起的。因为只有你善于思考，你才能知道怎么样去处理相关的问题。比如说偏位，它到底是眼睑还是角膜的原因，还是e值的因素。比如说疼痛，到底是镜片、泪液还是眼表本身的问题，所以一定要学会思考，这样当你下次再碰到同样问题的时候，你就会知道怎样去解决。我们有这么大的验配量，如果你能够做好思考、做好总结的话，我肯定能在这条路上走的更远、走的更长。基于这么大的病人量，如果我们能够很好的掌握这种资源，学会学习、在学习中成长，那我们一定可以把中国的角膜塑形镜事业做的更好，谢谢大家！







































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