承接上一篇文章。
关于急性心梗伴二尖瓣关闭不全的2例病例您还记得么？
下后壁AMI伴急性肺水肿的成因
下后壁AMI时，梗死范围虽然不大，但可发生致命性急性肺水肿，甚至室颤等并发症。常见原因之一为合并LAD严重狭窄的多支病变；其次为合并急性二尖瓣关闭不全，导致急性血流动力学障碍。下后壁AMI时，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7、V8等导联ST段抬高，如同时有前壁导联ST段明显下降，其下降程度常预示具有LAD病变和远区的心肌缺血；梗死后心绞痛也可与LAD病变引起的远区缺血相关。当RCA或LCX未闭塞前，3支狭窄的冠脉通过侧支循环互相支持，保持冠脉血流的相对稳定，而当RCA或LCX突然闭塞后，这种平衡状态被打破。
前述两例患者均为3支冠脉严重病变，均有后壁心梗，均有急性二尖瓣关闭不全，均发生急性肺水肿，经合理治疗均恢复出院。
下后壁AMI伴急性二尖瓣关闭不全的成因
缺血性MR是指二尖瓣结构正常，但存在明显MR，病因机制在瓣环和瓣下区域，而不在瓣叶和腱索本身。AMI时突然发生的MR与乳头肌断裂/功能不全及（或）左室壁功能不全相关。
左室乳头肌分为前外和后内两组（图），前外侧乳头肌由LAD-分支对角支、LCX-钝缘支供血，动脉间有较多侧支；后内侧乳头肌常由单支RCA-后降支（右优势，90%）或LCX（左优势）供血，故后内侧乳头肌多受累。由于乳头肌收缩牵拉瓣膜做功最大，处于心室最内层，供血来自冠脉的终末部分，在冠脉供血减少时，最易发生乳头肌缺血与坏死。
前外侧乳头肌发出腱索支撑二尖瓣前叶和后叶外侧；后内侧乳头肌发出腱索支撑前叶和后叶内侧。因此，一侧乳头肌缺血或坏死除影响同侧瓣膜功能外，还会影响对侧瓣膜功能。
病例1下后壁STEMI伴前壁导联ST段明显下降，于RCA及LCX重建后次日出现急性肺水肿，超声显示二尖瓣收缩期对合不良伴重度MR，与后乳头肌缺血相关。病例2则因后乳头肌部分断裂致二尖瓣后瓣脱垂和重度MR。前者为乳头肌功能性改变，后者为机械性损伤。
下后壁AMI伴急性二尖瓣关闭不全的处理
注意心脏听诊和心脏超声检测对早期发现MR非常重要。乳头肌功能不全所致MR常听不到杂音，但心脏超声可有明确提示；乳头肌断裂所致MR多有明确心杂音，超声鉴别杂音是源于室间隔穿孔或乳头肌断裂（超声医师常描述为腱索断裂）非常重要。病例1超声显示二尖瓣收缩期对合不全及重度MR，但心脏听诊未闻及杂音；病例2系乳头肌断裂，有明确心杂音。
病例1的临床转归说明，下后壁AMI所致急性功能性MR可通过完全性冠脉重建及合理药物治疗逐渐好转；而合并乳头肌断裂所致的MR患者则需通过瓣膜置换或瓣膜成形术解决。当同时存在非靶血管（如LAD）严重病变时，在瓣膜置换同时是否要做冠脉搭桥应取决于患者和专业团队的情况，理想处理模式应是同步解决问题；但如果患者处于心源性休克等血流动力学极不稳定的情况，也可考虑先解决二尖瓣的问题，待生命体征平稳后再行完全性冠脉重建。
下后壁AMI可在靶血管重建前后，因影响后乳头肌血供，导致急性二尖瓣关闭不全，可出现急性肺水肿及（或）心源性休克。注意心脏听诊和心脏超声检测可及时确定诊断。要根据患者情况，采取不同治疗策略，如为乳头肌功能不全可考虑首先行介入治疗达到完全性血运重建，如为乳头肌断裂则应适时手术治疗。