专注美容整形学习,从“智美圈”开始
很多人除了存在鱼尾纹和外侧眉毛下垂外,在下睑也有很多皱纹,这样会使人看起来比较疲劳、睡眠不足,甚至显得比实际年龄要大。这些下睑“皱褶”或“肌肉条”是由眼轮匝肌睑部(眶隔前部、睑板前部或两者都有)肥大造成的,并伴有一定程度的皮肤松弛(眼睑皮肤松弛症)眶隔脂肪脱垂和淋巴水肿(图13.)。这些下睑皱褶还会导致女性甚至男性出现“黑眼圈”和眼袋。同样,由于睑板前眼轮匝肌功能亢进造成的眼裂变窄,也会使人看起来显得疲倦、冷漠、受压迫和消极无抱负。各种面部动作,主要是微笑或大笑时,也会使眼裂瞬间缩小。在下睑眶隔前眼轮匝肌注射OnaBTX-A,可减少下睑过多的皱纹,而在睑板前眼轮匝肌注射OnaBTX-A,可使眼裂扩大,使人看起来更年轻、更快乐,整体上显得更愉悦、更有吸引力。
图13.(a)患者42岁,放松状态下,下眼睑早期出现的条纹和褶皱。(b)微笑时眼周皱纹加重,患者还抱怨眼睛下方有黑眼圈
下睑皱纹的功能解剖学眼轮匝肌有助于保护眼睛免受强光、阵风和快速飞行的异物的伤害。那些在户外强光环境中工作的人由于不断地眯眼,会使眼轮匝肌长期处于部分收缩的紧张状态,导致下睑眼轮匝肌变得肥大。年轻患者,肥大的眼轮匝肌可在眼周形成额外的皱褶,当皱褶靠近下睑缘时,我们称之为“卧蚕”(图13.)这些下睑皱褶可以用OnaBTX-A进行治疗(图13.)然而,老年患者的眼睑皮肤逐渐变薄,显得多余而缺乏弹性。眶隔同样变薄,功能减弱。由于眶隔前眼轮匝肌的力量减弱,眶隔脂肪凸出,在眶下区域形成特征性“条纹”(图13.)。在眶隔前眼轮匝肌注射OnaBTX-A会进一步减弱眼轮匝肌的力量,抑制其阻挡眶隔脂肪突出的能力,将加重眶下区域的皱纹,因此应该禁止这样操作。
图13.(a)患者42岁,女性,左下眼睑中部注射2JOnaBTX-A治疗前放松时的状态。(b)治疗后3周放松时的状态。(c)治疗前微笑时的状态。(d)治疗后3周微笑时的状态
图13.(a)患者64岁,女性,眶隔前眼轮匝肌变薄,下眼睑出现皱褶。(b)患者眯眼时,眶部和睑部眼轮匝肌收缩。下睑注射OnaBTX-A会使眼轮匝肌功能进一步减弱,加重患者眯眼时的下睑皱褶;因此,就不应在该患者下脸进行OnaBTX-A注射
眨眼是一种非自主、半自动的、人体所需的快速闭眼动作,可以帮助清除角膜表面的刺激物同时使泪液分布到眼球表面,起到润滑作用。眨眼动作是在上睑提肌和上下睑板肌放松时睑部眼轮匝肌收缩引起的。眶隔前眼轮匝肌的一个主要功能就是自发反射性的眨眼动作。每眨一次眼,泪液就会均匀分布到眼球的表面(图13.)。睁闭眼会激活所谓的“泪泵”功能,将分泌的泪液通过泪小管系统引入到泪囊,沿着鼻泪管向下,从下鼻甲下方的下鼻道进入鼻腔。
图13.泪液是由主泪腺(眶部泪腺)和副泪腺(睑部泪腺)产生的。每次眨眼动作都会起到泪床的清除功能,使泪液分布到眼球表面。睑部眼轮匝肌的收缩可使泪液通过泪道系统引流到鼻腔内。1.半月皱襞及泪湖;2.泪小管;3.泪囊4.中鼻甲;5.鼻泪管;6.下鼻道;7.下泪乳头及泪小点;8眼轮匝肌(眶部)外侧边界;9.睑部泪腺(副泪腺)10.眶部泪腺
当分泌的泪液从眶上端的泪腺流岀后,会聚集在内下眼角形成泪湖。当眼睛睁开时,泪囊部眼轮匝肌会压迫泪囊,使扩张的泪小点与眼球和泪湖直接接触,泪液就可以流入到泪小管。眨眼时,眼睛闭合,睑板前眼轮匝肌的表浅纤维收缩,使外上方眼球表面的泪液流向内下方。再次睁开眼睛时,睑板前眼轮匝肌的深部纤维收缩,关闭上、下泪小管系统。同时,眶隔前眼轮匝肌的深部纤维牵拉泪囊的侧壁,使其内腔扩大,在鼻泪管系统内形成负压梯度,导致泪液被吸入泪囊(图13.)。当再次睁眼时,泪小管系统內重新形成正压,泪囊萎陷,将泪液推进鼻泪管,然后通过下鼻甲下方的下鼻道进入鼻腔。同时,泪小点和泪小管重新开放继续收集来自泪湖的泪液,这个过程随着睁眼闭眼循环往复。
下睑皱纹治疗时的药物稀释方法眶周注射OnaBTX-A治疗时,药物注射剂量和注射位置必须准确,注射量要少。因此,每瓶U的OnaBTX-A只能用1mL的生理盐水配制。
治疗剂量:下睑皱纹的治疗方法(该做什么及不该做什么)下眼睑注射OnaBTX-A治疗的合适人群是那些下睑弹性正常的患者,下睑弹性情况可通过下睑牵拉试验和下睑牵拉弹回试验进行检测。很多60岁以下的患者,如果既往未接受过任何下睑手术,包括眼睑成形术或激光/化学剥脱术等,通常下睑牵拉试验和下睑牵拉弹回试验结果正常,这些患者可以应用肉毒素(BoNT)进行下睑治疗。
进行下睑牵拉弹回测试时,试验者用食指将患者的下睑向下牵拉5s,然后放开,瞩患者不要眨眼。如果下睑在1s内自动回缩贴近眼球,则视为检查结果正常。如果下睑需要2s后才能恢复到正常位置,则说明下睑存在轻度松弛。如果需要3s或更长的时间才能恢复到正常位置,则说明下睑存在中度松弛。如果患者需要通过眨眼才能使下睑恢复到正常位置,则说明存在明显的松弛。对于松弛严重的患者,有时在眨眼后,下睑仍保持在外翻状态。
进行下睑牵拉试验时,试验者用拇指和食指捏住患者下睑的皮肤,将眼睑轻轻地从眼球上拉开。如果眼睑与眼球的距离小于8mm,则说明下睑的弹性正常,可以接受OnaBTX-A注射治疗。当患者的牵拉弹回试验和下睑牵拉试验结果显示下睑皮肤弹性不足时,则不应进行OnaBTX-A治疗,因为治疗后容易引起下睑退缩甚至下睑外翻。
图13.(a)下睑OnaBTX-A注射技术。注意用非注射手的食指向下牵拉下眼睑皮肤,使其绷紧。在下睑缘下方2~3mm处,针尖呈45°角刺入皮肤2~3mm,深度直至真皮深层和皮下组织层。(b)注意OnaBTX-A注射后形成的皮丘。(c)注射后形成皮丘表明OnaBTX-A注射深度正确。(d)注射器内的小气泡会在针头拔出时,使药液从针尖溢出,滴到皮肤表面,从而会浪费1滴OnaBIX-A
另一种检测下睑眼轮匝肌功能的方法是放松状态下让患者向前平视,然后再向上看。如果下睑变平,眶周脂肪向内移动,则说明眶隔前眼轮匝肌功能正常,下睑比较紧致,可以接受OnaBTX-A治疗。如果下睑脂肪突出加重,尤其是用手指压迫上睑眼球时,下睑脂肪进一步向前突出,则说明下睑眶隔前眼轮匝肌的肌力很弱,则注射αnaBTX-A只会加剧下睑脂肪的脱垂,并加重局部皱褶的形成,因此不应该进行OnaBIX-A治疗。另外,这种治疗方法也不会减轻局部的淋巴水肿。治疗时,患者应当取坐位或半卧位,双眼直视前方。为了避免患者看到针头而受到惊吓,医生应该站在患者接受治疗的一侧,从侧面进针,对下睑进行治疗。注射时,让患者向上方直视,深吸一口气,不要移动。同时,医生用非注射手的食指将下睑皮肤向下牵拉,注射针筒靠在食指上,在下睑缘下方2~3mm处,针尖呈大约45°角刺入睑板前皮肤,刺入皮下2~3mm,保持在真皮稍下的深度,并且不超过真皮/皮下交界处,注射位置在瞳孔中线外侧2-4mm处(图13.a)即使针尖进入皮内2~3mm,针尖的实际位置也应该保持在瞳孔中线外侧。当针尖完全进入皮内,并保持在瞳孔中线外侧时,可以注射OnaBTX-A2U(即0.02mL)oOnaBTX-A药液应完全注射到眼睑浅层组织内,不能沿着针眼渗出。注射后如果局部可看到形成的皮丘,说明注射深度正确(图13.b、c〉。当针尖从皮肤撤出时,不能有任何液体从针尖漏出,说明注射针头内没有空气。注射器内如果有空气存在,则针筒内会产生正压,当针尖撤出皮肤时,即使手指不再施加任何压力,药液也会从针头自动流出(图13.d)注射后向外侧轻轻按摩,不仅可分散患者的注意力,而且也有助于OnaBTX-A均匀分散到睑部眼轮匝肌表面。如果医生注射动作平稳而迅速,患者则不会因看到针头而畏缩躲避,甚至会夸赞医生的注射技术高超。可在睑缘下方2~3mm、外眦与瞳孔中线之间的中点处进行另一点1~2U的OnaBTX-A注射,继续注射到皮内或在真皮/皮下交界处(图13.)10对多数患者而言,在下眼睑的第2点注射是不必要的,因为有可能导致下睑外侧退缩或其他不良后遗症。
图13.治疗下睑皱纹时,除了在瞳孔中线处(A1)注射1点外,还需要根据皱纹的深度和睑部眼轮匝肌的张力,确定是否在瞳孔中线与外眦之间的中点处(A2)再注射第2点。有时还需要对鱼尾纹(●)进行治疗,OnaBTX-A射剂量需要根据外侧眶部眼轮匝肌的张力情况来确定
下睑皱纹的治疗效果(结果)临床治疗过程中有人偶然发现,在下睑缘下方2~3mm的瞳孔中线处,对睑板前眼睑眼轮匝肌注射2~4的OnaBTX-A,可以改善下眼睑及其下方多余的皮肤肉条(图13.、图13.)。
在下睑的睑板前注射onaBⅨX-A,还能使睑板前眼轮匝肌放松,从而可以增大眼裂,无论是在放松状态下还是在微笑、大笑及做各种面部表情时。眼裂开大的程度取决于睑板前眼轮匝肌注射的剂量以及是否同时治疗了鱼尾纹。对于只在下睑瞳孔中线处注射了2U的OnaBIX-A进行治疗的患者,眼裂(InPalpebralAperture,PA)在放松状态下开大约05mm,在满面笑容时开大约13mm(图13.)对于同时应用OnaBTX-A治疗鱼尾纹的患者,眼裂(IPA)在放松状态下开大约1.75mm,在满面笑容时开大约29mm。鱼尾纹的治疗方法采用3点注射,每点注射4U,间隔1.5cm,总剂量为12U(表13.1)。增加下睑OnaBTX-A的注射剂量,无论是否同时进行鱼尾纹治疗,可使眼裂(PA)相应地增大(表13.1)同时对下睑睑板前眼轮匝肌和外侧眶部眼轮匝肌进行治疗看起来具有一定的协同效应。睑板前眼轮匝肌注射会形成“眼睛睁大”的效果,使患者变得年轻,显得更充满活力(图13.)。在大多数情况下,并不需要在外眦与瞳孔中线之间的中点处(图13.中的A2)进行第2针OnaBTX-A注射,这样反而会增加外眦变圆钝和下睑退缩的风险(图)这种治疗方法在亚洲人群中更受欢迎,因为可以形成一个圆圆的、更像西方人的眼裂。
图13.患者56岁,在下睑缘下方2~3mm瞳孔中线处注射2U的OnaBTX-A。(a)治疗前,(b)治疗后。注意患者眼裂变大
下睑皱纹治疗后的并发症(不良后遗症)对于初次接受下睑OnaBTX-A治疗的患者,治疗后可能会出现持续数小时至数天的眶周水肿。这可能是因为淋巴淤积所致,由于下睑眶隔前眼轮匝肌的括约泵作用轻度减弱,导致周围软组织的
淋巴回流障碍甽。另外,如果下睑张力明显降低,则会使眨眼动作减少,妨碍“泪泵”的功能,导致暂时性溢泪,这种情况会一直等到下睑张力恢复为止(图13.)。
如果外侧上睑和(或)下睑的睑部眼轮匝肌功能减弱,则有可能导致外眦变圆钝,下睑退缩。只要鱼尾纹的注射位置在眶缘外侧1.5~20cm就可以有效避免发生这种并发症。在下睑进行如上所述的第2点(图13.中的A2)注射会导致外眦角变圆钝,邻近的下睑外侧出现退缩,尤其是同时用OnaBTX-A对外侧鱼尾纹进行治疗时(图13.98)。因此,除非患者的下睑存在围绕外眦的顽固性皱纹,并且这些皱纹与外眦皱纹连在一起,否则不应在下睑进行第2点(图13.中的A2)OnaBTX-A注射,仅在下睑板瞳孔中线处注射1点就已足够(图13.中的A1)下睑眼轮匝肌肥大表现为下睑外侧隆起(睑板前隆起)法吉恩(Fagen)报道了应用OnaBTX-A进行2点注射治疗这些肥大的肌肉,每点注射05~1.5U。第1点在睑缘下尽量远离外眦角(睑板前眼轮匝肌),另一点位于睑板前眼轮匝肌瞳孔中线处。睑板前注射位置一定要位于睑缘下方2~3mm,注射到真皮深层,尽量不要触及皮下组织,一定不要靠近颧突,因为大多数的提上唇肌肉起自颧弓(图13.)。否则会导致上唇下垂、双侧不对称,甚至影响上唇括约肌功能。当OnaBTX-A注射过深,或注射到颧弓下方时,由于OnaBTX-A扩散,影响到提上唇外侧的肌肉(颧大肌和提口角肌,甚至提上唇中央的肌肉(提上唇肌、颧小肌和提上唇鼻翼肌),则可能会发生这些不良后遗症。
图13.提上唇的肌肉:1.提上唇鼻翼肌;2.提上唇肌;3.颧小肌;4.提口角肌;
5.颧大肌(见附录2肌肉部分)
如果将OnabTX-A注射到下睑瞳孔中线的内侧,或注射到颧骨中央,则会影响到下睑部眼轮匝肌的自主或非自主的括约功能和提升功能,从而使眼睛闭合不全,眨眼受限。这样反过来又会减弱鼻泪管的泪泵作用,出现暂时性溢泪,如果剂量过大,甚至出现眼睑外翻。眼睑闭合不全可导致发生干眼症,引起角膜过度暴露、干燥症(干燥性角膜炎)以及点状角膜炎(角膜溃疡)。老年人由于肌力减弱,眶隔变薄,就更容易发生。
图13.患者53岁,女性,双侧下睑初次注射2U的OnaBTX-A后2天,右下睑淤青持续了大约10天
实际上,由于下眼睑的皮肤较薄,血管丰富,注射后出现淤青在所难免(图13.)。使用带细针的小号胰岛素注射器(Becton-Dickinson-U03mL胰岛素注射器附带31号针头)进行缓慢皮内注射,可以预防或减少注射后淤青的发生。其他预防注射后淤青的方法包括治疗前后进行冰敷,利用头顶充足的光线辨认出皮下表浅的血管。注射前轻轻展开注射部位的皮肤,有助于确定皮下表浅血管的位置(图13.10c)。注射后轻柔按摩和加压冰敷也有助于减少淤青的发生。对于血管较脆的患者,常见于中年人和老年人,注射后往往不可避免发生下睑淤青,但一般会在数天(10~12天)内恢复。
对于下睑弹性较差,功能不全的患者,由于眶周脂肪突出会形成皱褶,当用OnaBTX-A对下睑的睑板前(眶隔前)眼轮匝肌进行治疗后,无意中会加重眶下脂肪的假性疝出。对于老年患者,由于眼轮匝肌下脂肪(SuborbicularisOculiFat,SOOF)萎缩并向下移位,眶隔也发生了退化,或者对于曾接受过下睑整形术或下睑其他手术的患者,由于下睑的眶隔前眼轮匝肌的悬吊作用减弱,OnaBTX-A注射会更容易加重假性眶下脂肪疝出(图13.)。对于下睑松弛的患者,在眶隔下方、外眦的外下方或颧部上方进行OnaBTX-A注射后,会进一步损害眼轮匝肌的本身力量,加重眶下皱纹,而不是使皱纹减少,因此不应对这些患者进行OnaBTX-A注射治疗弗林(Fyn)等在治疗剂量的研究中,对于只在下睑的睑板前注射1点2UOnaBTX-A的患者,并没有发现任何实质性的并发症(图13.)。对于在下睑的睑板前进行2点注射的患者每点(图13.A1、A2)注射2U的OnaBTX-A,其中不到一半发生了“干眼症”,1例患者无法配戴隐形眼镜对于在下睑的睑板前进行2点注射,每点(图13.中的A1和A2)注射2U的OnaBTX-A的患者,出现了一些暂时性的不良反应,这些不良反应比严重的并发症更让人烦恼,包括:短暂性下睑水肿,使患者感觉下睑肿胀以及持续性“下垂的眼袋”和下眼睑水肿,这些症状一直到试验结束时仍然较重1m。另外,还有一些患者患上了畏光症,由于难以做出眯眼动作保护眼睛免受阳光照射,因此不能在明亮的光线下外出。还有一些人受到眼睛闭合不全的困扰,他们在洗脸时无论用不用肥皂都会感到扎眼。所有这些症状都出现在下睑的睑板前2点注射8U的OnaBTX-A的患者身上,在3个月内都得到了有效缓解。
图13.~图13.为OnaBTX-A治疗下睑皱纹的案例。
图13.患者49岁,应用OnaBTX-A治疗。(a)上、下睑注射OnaBTX-A治疗前放松时的状态。(b)治疗后3周放松时的状态。(c)治疗前左侧放松时的状态。(d)治疗后3周左侧放松时的状态。注意治疗后眉毛抬高,上睑缘外露,向上看时眼裂增大
图13.患者68岁,应用OnaBTX-A治疗。(a)治疗前放松时的状态。(b)下险注射OnaBTX-A治疗后5周,CO2点阵激光表浅皮肤磨削后1个月放松时的状态。(c)治疗前右侧放松时的状态。(d)治疗后右侧放松时的状态
图13.惠者38岁,上、下脸和外眦鱼尾纹注射OnaBTX-A治疗。(a)治疗前放松时的状态。(b)治疗后1个月放松时的状态。(c)治疗前右侧放松时的状态。(d)治疗后右侧放松时的状态(注意治疗后眉毛拾高}
图13.患者47岁,下睑和鱼尾纹注射OnaBTX-A治疗。(a)治疗前放松时的状态。
(b)治疗后2周放松时的状态
图13.患者58岁,上、下睑和鱼尾纹注射OnaBTX-A治疗。(a)治疗前放松向前平视时的状态。(b)治疗后3周放松向前平视时的状态。注意下睑皱纹和鱼尾纹明显减少
图13.患者42岁,右侧下睑注射OnaBTX-A治疗。(a)治疗前放松向前平视时的状态。(b)治疗后3周放松向前平视时的状态。注意眼裂变大
下睑注射治疗的注意事项
(1)下睑OnabTX-A注射,可使“眼睛变大",让人显得年轻。
(2)在下睑缘下方2~3mm,瞳孔中线外侧2~4mm,进行皮内或真皮/皮下交界处注射,注射到睑板前眼轮匝肌内,OnaBTX-A的注射剂量仅需要1~3U,最多不超过4U。
(3)睑板前OnaBTX-A注射过量,或注射位置在下睑外眦与瞳孔中线之间的中点,会增加并发症发生的风险,包括下睑外翻、外眦角变圆钝、无法紧闭双眼、畏光、流泪、角膜干燥等。
(4)注射位置在下睑瞳孔中线内侧可能会过度减弱下睑功能,导致眨眼反射减少,引起溢泪或长时间的眼睑闭合不全,导致角膜暴露和干眼症。
(5)在下睑缘下方3~4mm的位置进行深层注射,会影响提上唇肌的功能,导致双侧唇部不对称和颊部下垂。
(6)对睑板前和眶隔前眼轮匝肌表浅纤维进行注射时,建议采用高浓度的OnaBIX-A进行小剂量注射。
(7)对于任何曾接受过眼周美容治疗的患者,如果下睑牵拉弹回试验或下睑牵拉试验结果异常,就不适合用OnaBTX-A对睑板前和眶隔前眼轮匝肌进行注射。
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