题：上睑成形术（作者HahnS等）
上睑成形术是最常见的面部美容术之一，包括美容和功能指征。成功的上睑成形术，术者须透彻理解相关的眶周解剖，尤其是眉与上睑的关系，以及老化过程中的解剖改变。传统上，睑成形术集中于切除多余的眼睑皮肤、肌肉和脂肪。然而，这种消减手术可能导致眼睑表现为凹陷和不自然的外观，伴上睑沟加深等。美国华盛顿医学院的面部整形外科医生HahnS等，介绍了上睑成形术的手术技术以及相关的并发症。
眼睑老化不仅包括组织下降和松弛，而且整体的眶周容积不足。容积不足包括眼周的骨与软组织，继而导致眉下垂尤其是颞侧，伴上睑皮肤的外侧悬垂畸形。此外，眉和眼周容积不足也加重了皮肤松弛。
术前设计
术前手术设计时抬高眉毛，以降低眉皮肤和软组织对上睑的影响。用尺子或卡尺测量睑板上眼睑皱褶（重睑线）。通常，女性重睑线的高度为8～10mm，男性为6～8mm。轻轻的提捏多余的上睑皮肤，以对合设计的切除和观察睑缘旋转或提升的情况。切除眉皮肤可能导致睑裂闭合不全、较高的不自然重睑和瘢痕，故自眉皮肤起标记上睑皮肤非常重要。
手术技术
患者取直立坐位双眼向前直视，并轻微的闭合双眼。向上提眉正达睫毛上升的程度，以完全直视上睑皮肤和自然的重睑线。如果主要的皱褶位于睑板上，重睑线表现会较为明显。老年者的重睑线可能不清晰。从泪点起向内标记重睑线，贯穿整个眼睑，直达距外眦角1.5cm的眶外缘。
若重睑线不清晰/抬高伴眼睑下垂，确保女性重睑切口线的中央部距睑缘8～10mm，男性为6～8mm。如果患者的眶口较小，适合较低的重睑线；较大眶口伴较高重睑线的美容效果更佳。重睑线的高度在内侧向上稍微弯曲约2mm，在外侧降低约1mm。传统上，术后眼睑关闭的安全参数是确保在眉下方与睑缘之间预留至少20mm的皮肤。此外，提捏试验也可以确证适当的皮肤切除量，以避免睑裂闭合不全。如同同时进行了眉提升术，须术后再次确认睑成形术的标记。
睑成形术标记后，将含肾上腺素的局麻液浸润注射至眼睑，并消毒全面部。铺无菌巾暴露整个面部。建议做切口前置入角膜保护罩。用钢/金刚石刀片、针尖射频、电刀或激光做皮肤切口。通常切除单层皮肤，如果术者有经验可以同时切除一整块眼轮匝肌。通常，主要从切口的中央部切除眼轮匝肌，确保切口内侧和外侧的眼轮匝肌完整，以及保留一条完整的睑板前眼轮匝肌。对于干眼症者考虑不予处理眼轮匝肌，并切除较少量的皮肤。
按照指征找到、切开眶隔，以便于入路至中央或内侧脂肪。脂肪切除前可能需要将额外的局麻液注射至脂肪垫。为每例患者量身定制从中央和鼻脂肪室切除的脂肪。仔细止血非常重要，同时对组织烧灼止血。新技术集中于保护眼睑的脂肪，尤其是中央脂肪垫。将内侧脂肪垫适量切除。对于某些眼睑中央凹陷者，则将切除的内侧脂肪转移至中央脂肪室。通常谨慎切除或复位中央脂肪垫的最外侧脂肪，确保剩余脂肪保持原状。许多患者适合切除部分内侧脂肪，但应注意不要损伤中央脂肪垫下的提肌腱膜。
将组织结合处准确粘连建立重睑。对于注重美容化妆的女性和随年龄增长重睑线消失的年老者，睑板前平台的建立也非常重要。如果建立柔和的重睑外观，可以携带提肌腱膜进行连续或间断缝合。若建立较明显的重睑线，须切除一小条的腱膜前筋膜，并用7-0的薇乔缝线将眼轮匝肌直接固定至筋膜缘。适当止血后用可吸收或非可吸收缝线切口关闭。
术后局部冷敷或冰敷降低水肿。对于罹患眼刺激感的患者，应外用眼用抗生素软膏。
术后并发症
上睑成形术的并发症较轻微，仔细的手术设计和精准的手术操作可以预防大多数并发症。重度并发症虽不常见，但须早期识别和适当处理，助以预防毁容性结果。
视力丧失视力丧失是上睑成形术后最严重的并发症。后路视神经病变及术中眼外伤可能导致术后视力丧失。球后出血是睑成形术后视力丧失的最常见原因。Haas医生等相关报道称，球后出血的发生率为0.05%，后续永久性失明的发生率为0.%。
球后出血球后血肿最常见于术后2～3h，相关的风险因素包括高血压、围手术期使用抗凝/抗血小板药物、术后呕吐、体力活动增加。相关的检查结果包括眼球突出、严重的眼眶疼痛、结膜水肿、眼肌麻痹和结膜出血。视力下降和传入性瞳孔反应缺陷可能诱发眶骨筋膜间室综合征和显著的眼压升高。实验模型显示，视网膜动脉阻塞的2h内视神经可能出现不可逆的损伤。球后出血的治疗包括初期将缝线拆除和切口打开；探查手术部位，并对活动性出血烧灼止血；静脉给予类固醇和甘露醇，助以降低眼内压；对于即将或渐进性视力丧失，应即刻给予眦（外眦）降低眼内压。
眼睑移位睑裂闭合不全和下垂的眼睑移位是术后最具有挑战性的并发症。通常术后早期睑裂闭合不全小于2～3mm可以消退。该并发症常因术后水肿和可逆的去神经作用引起。保守疗法通常是外用眼润滑剂并晚上佩戴眼罩，直至睑裂闭合不全消退。皮肤过度切除或鼻中隔瘢痕所致的睑裂闭合不全和睑外翻需要再次矫治修复。重度并发症者须用全厚皮片重建睑板前层或松解眶隔粘连。睑成形术的修复术、伴行的眉提升术、眼球前突被视为睑裂闭合不全或上睑外翻的诱发因素。术后眼睑下垂可能由于水肿或瘀斑所致，可予保守方法改善。无意损伤或提上睑肌/提上睑肌腱膜断裂，可能导致提肌功能的延迟或不完全恢复。持续性眼睑下垂应予修复术矫治。术前评估已存眼睑下垂并与患者讨论，这对预防术后患者不满意非常重要。
干眼症干眼所致的眼刺激征和眨眼减少是术后最常见的问题。如果术前罹患干眼症，术中须仔细切除少量的眼轮匝肌。上睑水肿和创伤来源于手术破坏了正常的泪液产生系统和眼轮匝肌的功能。应予眼润滑剂和人工泪液治疗。如果患者有干燥性角结膜炎或相关问题，术中应仔细操作尽量降低对眼轮匝肌的破坏。若术后持续性干眼，可能需要正规的眼科检查治疗。
切口相关的问题适当的手术设计和切口关闭，通常切口的愈合性质极好。切口愈合问题包括伤口裂开、增生性瘢痕、内眦蹼状瘢痕和色素改变。连续缝合关闭切口时，伤口裂开常沿较厚的皮肤向外侧发生。补充间断缝合和切口连续缝合的间隔较紧密可能避免该并发症的发生。
上睑增生性瘢痕较为罕见。如果术后切口部位隆起、坚硬，局部轻轻地按摩利于瘢痕软化。皮损内注射类固醇如曲安西龙5mg/ml或50mg/ml的5-氟尿嘧啶，有利于改善更突出的瘢痕或瘢痕疙瘩。
如果切口向内侧延伸超过内侧泪点或沿切口内缘过度切除皮肤可能导致内眦蹼状瘢痕。瘢痕形成的风险因素包括过度组织烧灼、较易罹患伤口挛缩。如果欲切除大量的上睑皮肤，应该考虑内侧切口“M”成形或“Z”成形。蹼状瘢痕的矫治方法包括组织瓣移位法或“V-Y”的推进瓣。
若切口有含铁血黄素沉积可能导致暂时性切口色素沉着，或发生切口炎症后色素沉着，尤其是深肤色者（Fitzpatrick≥Ⅲ级）。外用对苯二酚有利于改善色素沉着。
（孙静报道）
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