（来自5月7日中国医学论坛报,转载请注明）
作者：医院刘伊丽
病例一
男性患者，61岁，年7月4日中午突发胸痛，心电图示急性下壁和后壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），伴二度至三度房室传导阻滞（AVB）（图1）。当日下午冠脉造影提示左回旋支冠脉（LCX）中段闭塞，右冠脉（RCA）中段闭塞，左前降支冠脉（LAD）第7段闭塞，于LCX置入支架1枚，RCA置入支架2枚。次日心脏超声提示左室下壁、后壁变薄，局部室壁无收缩，轻中度二尖瓣反流（MR，反流面积5.85cm2），射血分数（EF）61%。
患者于7月6日（术后第2天）突发呼吸困难，血氧饱和度下降，心率次/分，收缩压mmHg，满肺哮鸣音，未闻及心杂音。按急性左心衰处理，给予无创正压给氧、镇静、利尿、硝普钠等治疗，5小时后病情稳定。3天后心脏超声提示收缩期二尖瓣对合不良，有中重度MR（反流面积12.25cm2）（图2）。
分析此患者出现急性左心衰的原因为急性二尖瓣关闭不全，属急性心肌梗死（AMI）的并发症，是否应行外科手术换瓣及LAD搭桥？
考虑到急诊手术风险大，同时超声未发现二尖瓣明显脱垂及乳头肌断裂，因此继续强化药物治疗，密切观察临床变化。经药物治疗临床基本稳定，于7月30日（术后25天）再行冠脉造影，同时在LAD由中段到近段顺序置入3枚支架。至此，3支冠脉完全重建，MR面积明显减少，由最初占45%左房面积恢复至仅占左房面积11%，随访至今见二尖瓣功能逐渐恢复，心功能保持正常。
病例二
男性患者，54岁，年10月19日晚9时突发心前区剧痛伴大汗，医院诊断为“非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）”，20日凌晨急诊冠脉造影示LCX全闭塞，RCA狭窄90%，LAD狭窄80%，于LCX内置入支架2枚，过程顺利。当日下午突发呼吸困难及心率加快，心脏超声提示为“二尖瓣后叶重度脱垂”，在无创呼吸机辅助下于22日凌晨急诊转我院冠心病重症监护室（CCU）。
转入CCU时神志清楚，呼吸急促，血压/64mmHg，双肺啰音，心尖4级收缩期杂音，氧分压7.58kPa，心电为窦性心动过速，胸片呈肺淤血征，床边超声提示二尖瓣后叶“小腱索断裂”，腱索断端随心脏舒缩呈连枷样改变（图3），左室后壁基底段变薄，运动减弱。诊断为NSTEMI，左室后壁梗死，后乳头肌部分断裂，二尖瓣重度关闭不全，急性肺水肿伴心源性休克。
在气管插管及呼吸机支持、主动脉内球囊反搏、血管活性药、利尿及AMI常规治疗下，在10月27日（发病后8天）行二尖瓣置换及LAD和RCA搭桥手术（图4），11月12日好转出院。
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